督灸治療強直性脊柱炎臨床療效的Meta分析

王曉彤，王欣欣，李妍，陳碩，夏麗娜,劉東寧

(1.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032; 2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032)

強直性脊柱炎(Ankylosing sporidylitis，AS)是一種主要侵犯脊柱，并累及骶髂關節(jié)和周圍關節(jié)的慢性進行性炎性疾病。主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛及關節(jié)腫痛，本病常累及青壯年，起病隱秘、病程長，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直，致殘率相對較高，不僅給患者帶來高額的醫(yī)療費用，還會給其造成巨大的心理負擔，造成勞動力喪失，已經(jīng)逐漸成為較為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。

強直性脊柱炎的病因病機目前尚未明確，主要與免疫、基因、遺傳、炎癥與感染、內分泌等多種因素有關[1]。炎癥活動是其最重要的危險因素，因此控制炎癥被認為是目前臨床治療的主要方向，但現(xiàn)階段還沒有一種藥物能夠有效地阻止或延緩本病的發(fā)生發(fā)展。因此，尋求安全有效的治療手段已成為目前強直性脊柱炎臨床治療的重點。

督灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法，通過在背部督脈脊柱段施灸，能夠起到益腎通督、扶正祛邪、平衡陰陽的作用，不僅對于強直性脊柱炎具有良好的治療效果，同時又能夠規(guī)避常規(guī)口服藥物的副作用，減輕患者身體及經(jīng)濟負擔，已廣泛應用于強直性脊柱炎的臨床治療中。國內已有較多關于督灸治療強直性脊柱炎的隨機對照試驗，但很多試驗質量評價不高且證據(jù)級別較低，缺乏說服力，同時缺少對此類文獻的系統(tǒng)評價。本文全面搜集督灸治療強直性脊柱炎的臨床研究文獻，并用循證醫(yī)學的方法對其中隨機對照試驗進行系統(tǒng)評價，探討督灸對于強直性脊柱炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文文獻檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)，外文文獻檢索PubMed數(shù)據(jù)庫和Cochrane圖書館。文獻檢索年限從建庫到2017年12月31日，檢索語言為中文和英文。

中文檢索策略：(強直性脊柱炎)and(‘督灸’or‘鋪灸’or‘長蛇灸’or‘長龍灸’)。

英文檢索策略：(ankylosing spondylitis) and (‘du moxibustion ’or‘snake moxibustion’or‘dragon moxibustion’)。

1.2 納入標準

1)研究對象：強直性脊柱炎患者，符合美國風濕病學會1984年修訂的強直性脊柱炎診斷標準，或國家2002年《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》診斷標準。不受年齡、性別及種族、中醫(yī)證型的限制。2)干預措施：試驗組均為僅使用隔姜督灸療法，對照組為采用口服非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥等或中醫(yī)針灸、神燈敷藥等常規(guī)治療，療程2～3個月。3)結局指標：①臨床療效：中醫(yī)證候積分；②功能水平：BASFI、BASDAI、枕-墻距、指-地距、Schober實驗、胸廓活動度和VAS 評分；③炎性指標：ESR、CRP等。4)研究類型：納入隨機對照研究、半隨機對照試驗，是否采用盲法不受限制，發(fā)表語種不受限制。

1.3 排除標準

1)不符合納入標準；2)重復發(fā)表文獻，保留發(fā)表時間最早的一篇；3)涉及同一研究的文獻，保留樣本量最大的一篇。

1.4 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取和質量評價

按照設定好的檢索策略檢索文獻，將搜索到的文獻導入Note Express3.0軟件，刪除重復文獻后，通過閱讀標題、摘要等內容，排除非隔姜督灸治療、非強直性脊柱炎研究、合并癥治療研究、護理研究、動物實驗、文獻綜述和病例個案等類型文獻，獲取初篩后剩余文獻的全文，通過閱讀全文的形式按照納入排除標準對文獻進行二次篩選。用Excel軟件建立納入文獻數(shù)據(jù)庫，將所納文獻研究對象的年齡、性別、病程等一般情況，各組樣本含量、干預措施、診斷標準、治療療程、結局測量指標等相關資料進行提取。正式提取前對數(shù)據(jù)提取表進行預試驗。兩名研究者對文獻進行獨立的提取及評價，如出現(xiàn)意見不一致的情況與第三位研究者協(xié)商解決。

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件對收集的數(shù)據(jù)進行Meta分析。對計數(shù)資料采取比值比(odds ratio，R)描述，對計量資料采取均數(shù)差(MD)或標準化均數(shù)差(SMD)描述，兩者均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。各納入研究結果間的異質性檢驗用χ2檢驗。異質性檢驗結果在I2<50%時表明研究具有同質性，或者異質性可以接受，上述情況均采用固定效應模型進行分析；如果異質性檢驗結果50%≤I2≤80%時表明異質性不能忽略，應當對可能引起異質性的原因進行分析，如果研究間無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，可采用隨機效應模型進行分析，對于臨床異質性大(I2>80%)、或不可合并的試驗結果采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

CNKI檢索到461篇，萬方檢索到347篇，維普檢索到387篇，CBM檢索到301篇，PubMed檢索到20篇，Cochrane圖書館檢索到20篇，共計文獻1 536篇。通過Note Express3.2.0軟件對文獻題錄進行初篩：刪除重復文獻596篇，通過閱讀標題、摘要刪除綜述、合并癥治療、動物實驗、護理等明顯不相關文獻833篇，下載全文并閱讀剩余文獻107篇，按照納入和排除標準篩選后，最終納入研究文獻9篇。具體情況見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

所納入的9項研究均在中國大陸完成，文章發(fā)表時間為2002—2017年。共納入受試者950例，未提及有脫落受試者。其中治療組為隔姜督灸531例，對照組為常規(guī)治療419例。研究最小樣本量40例，最大樣本量315例。患者年齡為15～65歲之間。治療時間為2～3個月。具體情況詳見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

作者設計類型療程例數(shù)年齡(歲)性別(男:女)干預措施結局指標治療組對照組治療組對照組治療組對照組治療組對照組何永淮[2]隨機對照2個月303016～63(26.8±10.6)18～65(25.8±7.7)24:623:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶臨床療效張建英[3]隨機對照3個月303015～未詳述15～未詳述28:229:1隔姜督灸針刺華佗夾脊穴臨床療效、CRP、ESR、胸廓活動度、指-地距、枕-墻距王虹[4]隨機對照3個月21010515～6,平均31.216～55,平均31.6152:5878:27隔姜督灸針刺華佗夾脊穴加TDP照射臨床療效劉曉安[5]隨機對照3個月男38,女22(未詳述)15～45,平均24.315～45,平均24.4男38,女22(未詳述)隔姜督灸針刺華佗夾脊穴臨床療效、CRP、ESR、中醫(yī)證候積分、胸廓活動度、Schober試驗、指-地距、枕-墻距張巍云[6]隨機對照3個月11210820～48(34.0±2.1)17～49(33.0±3.1)80:3278:30隔姜督灸美洛昔康臨床療效朱現(xiàn)民[7]隨機對照3個月393617～44,平均26.5118～40,平均23.8138:134:2隔姜督灸柳氮磺胺吡啶臨床療效胡善杰[8]隨機對照3個月303020～45(32.5±2.5)18～50(34±4)24:625:5隔姜督灸走罐及點刺放血中醫(yī)證候積分、胸廓活動度、Schober試驗、指-地距、枕-墻距劉懷省[9]隨機對照3個月202017～31(23.65±4.49)17～33(23.75±4.70)16:417:3隔姜督灸塞來昔布PGA、BASDAI、CRP、ESR、臨床療效、中醫(yī)證候積分、胸廓活動度、枕-墻距董甜甜[10]隨機對照3個月303016～47,平均32.8616～43,平均33.6225:523:7隔姜督灸柳氮磺胺吡啶VAS、CRP、ESR、臨床療效、中醫(yī)證候積分

2.3 納入研究的質量評價

納入的9項研究均提及了對病例進行隨機分組，但僅有2項研究明確說明采用隨機數(shù)表法。所有研究均未提及分配方案的隱藏方法，以及是否有退出、失訪病例，質量評價為低度偏倚。各項研究的質量評價見表2，所有納入研究的風險偏倚條目匯總見圖2。

表2 各研究的質量評價

圖2 風險偏倚條目匯總圖

2.4 分析結果

2.4.1 臨床療效總有效率

共有8項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的臨床療效情況，共890例，其中治療組501例，對照組389例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗不存在異質性(P=0.31，I2=15%)，采用固定效應模型進行分析。結果(OR=2.91，95%CI[1.97，4.3]，P<0.000 1)，提示督灸治療強直性脊柱炎治療組的臨床療效優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖3。

圖3 臨床療效總有效率的Meta分析

2.4.2 中醫(yī)證候積分

共有4項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的中醫(yī)證候積分情況，共220例，其中治療組110例，對照組110例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在較大的異質性(P<0.000 1，I2=88%)，故采用描述性分析。4項結果中,3項結果均顯示督灸治療強直性脊柱炎治療組的中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖4。

圖4 中醫(yī)證候積分的Meta分析

2.4.3 胸廓活動度

共有4項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的胸廓活動度變化情況，共220例，其中治療組110例，對照組110例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在較大的異質性(P<0.000 1，I2=94%)，故采用描述性分析。4項結果中,3項結果均顯示督灸治療強直性脊柱炎治療組的胸廓活動度改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖5。

圖5 胸廓活動度的Meta分析

2.4.4 Schober試驗

共有2項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的Schober試驗變化情況，共120例，其中治療組60例，對照組60例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗不存在異質性(P=0.35，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示(OR=0.66，95%CI[0.22，1.10]，P=0.003)，提示督灸治療強直性脊柱炎治療組的Schober試驗改善情況優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖6。

圖6 Schober試驗的Meta分析

2.4.5 指-地距

共有3項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的指-地距變化情況，共180例，其中治療組90例，對照組90例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在較大的異質性(P=0.001，I2=86%)，故采用描述性分析。3項結果均顯示督灸治療強直性脊柱炎治療組的指-地距改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖7。

圖7 指-地距的Meta分析

2.4.6 枕-墻距

共有4項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的枕-墻距變化情況，共220例，其中治療組110例，對照組110例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在較大的異質性(P<0.000 01，I2=95%)，故采用描述性分析。4項結果中，3項研究結果均顯示督灸治療強直性脊柱炎治療組的枕-墻距改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，其差異有統(tǒng)計學意義。結果見圖8。

圖8 枕-墻距的Meta分析

2.4.7 CRP

共有4項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的CRP變化情況，共220例，其中治療組110例，對照組110例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗不存在異質性(P=0.11，I2=50%)，采用固定效應模型進行分析。結果(OR=-0.58，95%CI[-1.45，0.28]，P=0.19)，提示督灸治療強直性脊柱炎治療組的CRP結果并沒有優(yōu)于對照組，其差異無統(tǒng)計學意義。結果見圖9。

圖9 CRP的Meta分析

2.4.8 ESR

共有4項研究報道了兩組治療強直性脊柱炎的ESR變化情況，共220例，其中治療組110例，對照組110例。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗存在異質性(P=0.01，I2=74%)，采用隨機效應模型進行分析。結果(OR=0.51，95%CI[0.41，0.62]，P=0.37)，提示督灸治療強直性脊柱炎治療組的ESR結果并沒有優(yōu)于對照組，其差異無統(tǒng)計學意義。結果見圖10。

圖10 ESR的Meta分析

2.5 不良反應報告

納入的9項研究中，均未提及是否發(fā)生了不良反應。有1項研究提及少數(shù)患者治療后出現(xiàn)了較小的水

泡，屬治療后出現(xiàn)的正常現(xiàn)象，未予特殊處理，已自行吸收。

2.6 發(fā)表偏倚分析

根據(jù)督灸治療強直性脊柱炎的臨床療效制作漏斗圖，漏斗圖顯示不完全對稱，提示納入的文獻存在發(fā)表偏倚。結果見圖11。

圖11 臨床療效漏斗圖

2.7 敏感性分析

比較各項研究指標的隨機效應模型和固定效應模型，兩者的分析結果基本一致，提示研究結果的穩(wěn)定性良好。

2.8 證據(jù)分級

使用GRADE分級標準對納入的9項研究進行證據(jù)分級，各項指標的證據(jù)等級由于試驗方法學質量低和發(fā)表偏倚等因素，被評價為低質量，即未來高質量隨機對照試驗的研究結果有可能改變當前結局療效的效應值。結果見表3。

表3督灸治療強直性脊柱炎研究的證據(jù)分級

3 討論

強直性脊柱炎是以骶髂關節(jié)和中軸關節(jié)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一種自身免疫性疾病，可伴有肢體形態(tài)改變及眼、腎等多系統(tǒng)的臟器損害，給患者造成極大的身體及經(jīng)濟負擔[11-12]。現(xiàn)代醫(yī)學對于強直性脊柱炎的處理主要以對癥治療、抑制炎癥活動為主，常用藥有非甾體抗炎藥、抗風濕藥物等，但是此類藥物多伴隨明顯的胃腸道反應及其他系統(tǒng)功能損害，且無法很好的控制疾病[13-15]。中醫(yī)學認為,強直性脊柱炎是由于人體正氣不足、衛(wèi)外不固，復感風寒濕邪，外邪侵襲附于背部脊柱而發(fā)病。而督灸療法作為一種中醫(yī)特色外治法，通過在督脈脊柱段上施灸，借助經(jīng)絡、腧穴、艾灸、藥物等多種因素的綜合優(yōu)勢，激發(fā)人體督脈經(jīng)氣的作用，達到調整陰陽、溫陽散寒、通痹止痛的治療功效，能夠在緩解患者軀體功能、改善心理狀態(tài)和社會功能方面收到明顯的效果。

本次研究存在的不足：共納入9項相關研究[2-10]，都是在中國大陸進行的臨床觀察，檢索語言為中文和英文，納入文獻不包括部分灰色文獻等，可能對整體研究的發(fā)表偏倚產生影響。納入的研究雖然都是RCT文章，但僅有2篇文獻明確說明了隨機分配方案。納入研究的對照組并未完全統(tǒng)一，包括了中醫(yī)治療及西醫(yī)治療，可能會對單項研究的觀察結果造成不同影響。納入研究缺乏對治療結果遠期療效的觀察，這可能會對本項研究的療效評價結果產生一定影響。以上因素可能是造成本次納入文獻質量不高的主要原因。

根據(jù)本研究的分析結果，證明督灸治療強直性脊柱炎具有確切的療效，尤其在改善患者癥狀體征、提高關節(jié)活動度方面效果理想，且優(yōu)于對照組；但在改善炎癥指標方面與對照組相比無明顯統(tǒng)計學差異。同時，督灸治療還具有操作方便、不經(jīng)體內代謝、不良反應少和治療費用低的特點，是一種理想的強直性脊柱炎治療手段。但還需要更高質量的相關文獻，尤其是遠期療效觀察方面的研究給予更多的證據(jù)支持。