新醫改背景下公立醫院公益性問題探究

亓英華　朱瀏琳

摘要：“看病難”、“看病貴”問題的存在嚴重制約了我國經濟和社會的和諧發展。公立醫院公益性的回歸，對于“看病難”、“看病貴”現象的解決有著至關重要的作用。在市場經濟的條件下，我國醫療衛生領域呈現出復雜性的特征，導致公立醫院公益性的概念和特點比較特殊。通過對公立醫院以及公立醫院公益性的相關概念進行解釋，總結出對公益性的特點及表現形式，進而提出了公立醫院回歸公益性的相關路徑。

關鍵詞：公立醫院;公益性;市場經濟

公立醫院的公益性淡化弱化了醫療衛生服務的可及性，導致了醫療費用大幅上漲。2009年的新醫改提出公立醫院應當回歸公益性，但是由于各方面的因素的制約，導致公立醫院仍然沒有完全回歸公益性，“看病貴”，“看病難”的現象依然存在。因此，對公立醫院公益性尤其是市場經濟條件下公益性的概念進行分析，以及對相關的問題進行探究，對于促進我國公立醫院回歸公益性，有著十分重要的意義。

一、公立醫院及公立醫院公益性的概念

公立醫院是指政府從社會公益目的出發，利用國家資產創辦的，納入財政預算管理，不以營利為目的，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生服務和基本醫療服務的社會事業單位。公立醫院承擔著維護健康公平等社會責任，向社會提供公共衛生服務、基本醫療、預防、保健和康復等服務，同時開展相應的醫學研究和教育。公立醫院分為三級，一級是社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院;二級是縣級公立醫院;三級是市級及以上的公立醫院。本文的研究對象為三級公立醫院。

公立醫院的公益性就是指公立醫院不以逐利為目標，在保持良好的效益的基礎上，為人們提供經濟可及、便利、公平的醫療衛生服務。除此之外，公立醫院還提供相應的公共衛生服務。效益指的是經濟效益和社會效益的統一，它指的是公立醫院要在保持其經濟效益的基礎上去追求社會效益，利用有限的資源實現社會效益的最大化。

二、公立醫院公益性相關理論辨析

（一）公立醫院公益性與市場化的關系

很多人認為，公立醫院追求公益性就是指公立醫院要完全由政府來運營，拒絕任何形式的市場機制，只有這樣才能完全杜絕公立醫院的逐利性，保證其公益性。這種觀點的出發點是將醫療衛生服務作為純公共產品來看待，如果采用市場機制就會產生市場失靈。我國舊醫改失敗的原因就在于醫療衛生服務的過度市場化，公立醫院開始追求經濟利益，由此產生了各種社會問題，所以公立醫院追求公益性就要拒絕市場化。但是，只有公共醫療衛生服務才屬于純公共產品，而公立醫院提供的衛生服務不僅限于公共醫療衛生服務，甚至大部分服務都是收費的。因此，就總體來看，醫療衛生服務屬于準公共產品，具有消費的競爭性。因此，對于該類產品，也存在一定程度的政府失靈，也就不能完全由政府來提供。所以，公立醫院追求公益性并不是要完全地摒棄市場化，而是要實現市場化和公益性的有機結合。應當通過系統完善的制度設計來維護公益性，在提高公立醫院醫療服務供給效率的基礎上確保其始終在公益性的軌道上運行。

（二）公立醫院的經濟效益和社會效益

公立醫院公益性就是追求經濟效益和社會效益的統一。公立醫院要追求經濟效益，這是因為公立醫院發揮其公益性作用的前提，就是公立醫院經營的持續性。在市場經濟下，公立醫院要充分發揮其公益性，前提是要保持良好的經濟效益。公立醫院不是不能取得收入，而是其收入不能用來分紅，而只能用于與醫院發展相關的事務。經濟效益和社會效益在本質上是統一的，社會效益好，病源多，必然帶來良好的經濟效益：同樣，經濟效益好，可以加快醫院的發展，有效地提高社會效益。但是，公立醫院作為國家醫療衛生體系的主體，承擔著保障國民健康的作用，其社會效益應當是首位的。因此，醫院的公益性追求的應當是為最大化的社會效益與適度經濟效益相統一。

三、我國公立醫院回歸公益性的障礙

（一）公立醫院與政府之間的權責關系不清晰

對于公立醫院與政府的關系方面，國內學者分為兩種意見，一種以李玲、江宇等人為代表，認為公立醫院的制度優勢就在于“管辦結合”， “管辦分離”就使公立醫院這個最大的制度優勢不復存在。還有一種觀點認為公立醫院無法回歸公益性的一個重要原因就是當前“管辦不分”的管理體制，導致對公立醫院的監管無力，公立醫院的逐利性日趨明顯。

在對于公立醫院的管理上，由于我國公立醫院沒有明確的出資人代表，產權結構不明晰，屬于公共產權，因此多個政府部門對公立醫院有管理職權。比如衛生行政部門負責對公立醫院進行醫療衛生規劃、行業監管以及業務指導;財政部門負責公立醫院的預算管理以及財務監督;發改委負責醫院基礎設施建設以及大型設備的購買;人事勞動部門負責醫院領導的人用以及工作人員的數量控制。這種多頭管理的現象，導致醫院的各個功能呈條塊分割狀態，公立醫院在這種體制下無法建立完善的內部管理運行機制。

另一方面，這種混亂的管理體制使得衛生行政集衛生政策制定，醫療機構管理與監管于一身，衛生行政部門成為了公立醫院的“總院長”。這種既是裁判員，又是運動員的現象，產生了公立醫院對衛生行政部門的“管制俘獲”，雙方形成了利益共同體。衛生行政部門通過各種行政力量來限制其它醫療機構的活動，確保公立醫院的壟斷地位。雙方的利益共同體關系導致了對公立醫院的監管不力，對面對公立醫院的逐利傾向時，衛生行政部門往往力不從心，公益性逐漸淡化。

（二）醫療資源配置不均衡

“看病貴”、“看病難”是公立醫院改革面臨的兩大難題?！翱床≠F”的原因之一在于醫療資源在各種類型醫院之間的配置不均衡。由于公立醫院的政府所有身份，導致政府對公立醫院和民營醫院的區別對待，在政策制定和醫療資源的分配方面傾向于公立醫院。這就使公立醫院無論是在醫療水平還是在規模上都遠高于民營醫院，因此大部分病人會選擇去公立醫院就診。這種現象使公立醫院處于壟斷地位，加劇了公立醫院的逐利傾向。同時導致了醫療資源在公立醫院的供給小于需求，引起了醫療費用的上漲。

“看病難”的主要原因也在于醫療資源配置的不均衡。由于民營醫院的發育不充分，大部分患者都擠在公立醫院，增加了患者排隊、就診、拿藥的時間，降低了患者的就醫體驗，弱化了便利性。此外，由于我國醫療資源地區分配的不均衡，優質醫療資源大都聚集在中東部地區，西部地區醫療資源匱乏，使得該地區的居民在就醫時有諸多的不便?！翱床≠F”、“看病難”問題嚴重削弱了公立醫院的公益性，給社會帶來了諸多問題。

（三）破除“以藥養醫”后新的財政補償機制尚不完善

北京市自2017年4月8日起推行醫改新政，4月8日起，北京所有公立醫療機構都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成。黨的十九大報告指出要全面取消以藥養醫，支持社會辦醫。由此可見，取消“以藥養醫”必定成為改革的重點舉措。

公立醫院的資金來源主要來自于政府的財政投入以及藥品、檢查、治療等診療收入，其中，藥品收入占很大的比重。全面取消“以藥養醫”后，如果沒有完善的財政補償機制，公立醫院的收入必定會有明顯的下滑。北京醫改中取消藥品加成、增設醫事服務費、調整醫療服務項目費用等措施，試圖糾正長期以來以藥養醫的扭曲結構。但在這些措施中，并沒有提出與建立一個新的醫療服務定價機制，也未涉及政府是否該加大醫療投入這個根本問題。如果只對收費結構進行調整，能否彌補取消藥品加成后醫院的虧損，能否在一定程度上增加醫生收入的同時，減少患者醫藥費支出等，還需要通過實踐進行驗證。如果這些問題得不到解決，公益性很難得到回歸。

四、公立醫院回歸公益性路徑探討

（一）理順政府與公立醫院之間的權責關系

公立醫院回歸公益性，首先要理清與政府之間的權責關系。目前我國政府對公立醫院的管理不是薄弱，而是管控太強，擠壓了社會和市場的力量，削弱了公立醫院運營的自主性，同時又造成了監管的漏洞。首先，要進行公立醫院管理體制改革，建立起產權明晰、權責明確、政事分開的現代醫院管理體制和法人治理結構，促使所有權與經營權的分離，全面落實公立醫院的經營自主權。同時，政府通過法人代表等措施來加強對公立醫院的監管，確保其在公益性的軌道上運行。其次，要完善公立醫院的內部管理制度，要通過人事、財務、信息等制度的改革，建立起一套高效的內部管理體制，降低運營成本，提高效益。

（二）促進醫療資源的優化配置

醫療資源的配置涉及到醫療資源供給的效率和公平性問題，不合理的資源配置弱化的醫療衛生服務的可及性和公平性，削弱了公立醫院的公益性。優化醫療資源的配置，要合理的利用市場機制。公立醫院的壟斷性擠壓了市場和社會的力量，降低了醫療的有效供給水平。因此，要促進公立醫院和非公立醫院之間的地位平等，在醫療衛生領域引入市場的力量，鼓勵社會化辦醫，提高醫療服務供給的數量，提升質量，為人們提供公平、合理、高效的醫療衛生服務。優化醫療資源的配置，要促進同一地區醫療資源的縱向優化配置，促進醫療資源在不同層級之間的合理配置。通過醫聯體、分級診療制度、家庭醫生以及社區基層衛生機構的建設，促進優質醫療資源的下沉，建立起分工合理，便捷高效的醫療服務體系。優化醫療資源的配置，要促進醫療資源在地區之間的優化配置。政府應當加大對中西部地區的衛生財政投入，同時通過各種優惠政策吸引高素質醫學人才，從而促進醫療衛生事業的發展。同時東部地區可以通過對口支援、互聯網診療平臺等方式，促進醫療資源的優化配置。

（三）建立新的財政補償機制

“以藥養醫”的完全破除，有賴于新的財政補償機制的建立。財政補償機制建立的前提是政府要確保足額的財政投入，保證公立醫院有充足的資金用于與醫院發展的相關事務。

同時，應當建立一套系統的醫療服務價格調整機制。傳統的醫療服務價格制度缺乏按照市場進行自我調節的機制，已經很難適應新醫改環境下的市場需求。因此，為了確保公立醫院的可持續發展，應當進一步健全醫院的醫療服務價格機制，在整個醫療服務價格中對于能夠反映醫護人員體力、腦力以及責任價值的收費項目，應該進一步提升其在服務價格中的比重，同時降低儀器檢查等項目費用的比重。簡單來說，要建立起一套隨著相關的政策法規以及市場變化來進行相應調整的價格機制，保證醫院以及醫護人員的合理收入能夠得到持續性增長，提高積極性，為公立醫院的公益性改革提供動力。

參考文獻：

[1]蘭迎春，陳麗.公立醫院公益性實現形式問題研究[J].中國衛生質量管理，2010（03）.

[2]周金玲.公立醫院的公益性解析.衛生經濟研究[J].2015（07）.

[3]蔡江南.授人以魚不如授人以漁[J].中國醫療保險，2017（04）.

[4]王洪麗.論“新醫改”政策下公立醫院補償機制的改革[J].財經界，2016（11）.

（作者單位：上海工程技術大學）