異地就醫費用即時結算風險管控

解君　薛鈺涵　彭文靜

摘要：隨著流動人口規模的不斷擴大，異地就醫問題成為醫改的熱點問題之一。文章以鎮江市為例，通過調查鎮江市異地就醫的規模和現狀，分析其中存在的風險，并提出相應的風險管控措施。

關鍵詞：異地就醫;即時結算;鎮江市

一直以來，我國基本醫療保險實行的是屬地管理，以行政區來劃分醫保統籌區。但是隨著經濟社會的不斷發展，區域間的人口流動日益頻繁，越來越多的人外出務工、求學、居住，使得統籌區以外的就醫需求增加，異地就醫成了亟待解決的問題。2009～2016年我國流動人口數量如圖1所示。

由圖1可知，截至2016年年末，我國流動人口總量達2.45億，超過總人口的1/6。解決這部分人群的異地就醫問題不僅關系到他們自身的健康問題，更有利于社會的和諧穩定發展。李克強總理在十二屆全國人大四次會議中做出莊嚴承諾政府決心要推進全國醫保聯網，按總理的部署，人社部和財政部聯合印發了《關于做好跨省異地就醫醫療費用直接結算工作的通知》，基本醫保全國聯網和跨省異地就醫直接結算工作全面啟動，當前異地就醫費用即時結算遵循的原則是就醫地目錄、參保地政策、就醫地統一管理，給患者帶來了很多方便。本文以鎮江市為例，調查了目前鎮江市異地就醫的現狀及存在的問題和風險，并提出相應的風險管控辦法，扎實落實該項便民政策。

一、鎮江市異地就醫即時結算現狀

鎮江市已建成全市、省內和跨省三大異地就醫結算平臺，全面實現異地就醫結算的全網聯網。鎮江居民異地就醫大多是由于異地安置和異地工作，異地就醫的規模和費用發生情況較上一年度都有很大幅度的增長。截至目前，全市已上傳備案信息13394人，其中異地安置退休人員10051人，異地長期居住人員和常駐異地工作人員3343人;今年1～6月，鎮江市已為參保人員105319人次提供雙向異地就醫直接結算服務，共發生費用6039萬元，基金結算醫療費用3930萬元，基金支付比例65.1%。其中，省內異地就醫作為就醫地直接結算16130人次、結算醫療費用793萬元，作為參保地直接結算88587人次、結算醫療費用2474萬元;跨省異地就醫作為就醫地直接結算341人次、結算醫療費用311萬元，作為參保地直接結算261人次、結算醫療費用352萬元。

目前，鎮江市共開通省內外異地就醫聯網結算醫療機構66家，其中跨省異地就醫醫療機構30家，機構數量不斷增加，并且異地就醫的手續也在逐漸完善和簡化，需異地就醫的人員按醫保相關規定辦理異就醫手續后，即可到就醫地刷醫保卡就醫，直接結算醫療費用，不需本人墊付醫療費用后報銷。

二、現實風險和潛在風險分析

（一）現實風險

1. 醫保政策差異大

我國的基本醫療保險實行的是屬地管理，各個統籌地區的醫保政策與制度存在著較大差異，報銷比例、起付線、封頂線等各不相同。此外，由于我國地域較廣，區域間差異較大，各地制定的藥品、服務設施、診療“三大目錄”都有著不同程度的差異，參保人在就醫地發生的醫療費用可能會出現不完全滿足參保地的報銷目錄的情況，不但增加了參保地審核報銷時的困難，也增加了參保人的經濟負擔。鎮江醫療保險采取“三段通道式”模式，參保人員門診待遇較高，但國家異地就醫結算平臺僅開放了住院費用的即時結算，鎮江的參保人員在異地的門診費用仍要按原來的途徑報銷，導致部分參保人員不愿意辦理異地就醫。

2. 道德風險

由于經辦人員的缺乏導致異地發生的就醫費用未能得到有效監管，對于報銷過程中遇到的大額費用僅能憑借經驗審核，無法控制異地就醫費用的合理性和真實性。另外，由于參保地醫保機構、參保人、就醫地醫療機構三者之間存在信息不對稱，易導致道德風險，造成醫療費用過快上漲，表現為醫療機構方為實現目標收入利用醫患之間的信息不對稱誘導患者的需求，患者方為了維護自身健康利益采取各種方式騙取參保地的醫療保險基金，醫患雙方在缺乏有效監管的條件下利用參保地醫保機構支付制度協同騙保實現雙方利益。

3. 管理信息系統對接不暢

因全國各個地區的醫保信息系統使用的是不同開發商提供的平臺，相互之間兼容性差，導致地區間系統聯網對接困難，參保人的數據無法共享。對參保地而言，無法對參保人員異地就醫的行為及異地醫療機構的行為進行監管，造成在異地就醫的管理上有很大缺陷和風險;對異地醫療機構而言，無法獲取患者的信息，同時也會造成異地就醫過程變得繁瑣。

（二）潛在風險

1. 對兩地的醫保基金造成巨大壓力

隨著異地就醫程序和制度的不斷完善，為了追求更好的醫療服務，越來越多的患者選擇去異地就醫，潛在醫療需求的釋放，使醫療資源被利用得越來越多，對醫保基金也造成了巨大的壓力，主要體現在以下兩點：對就醫地來說，患者的醫療費用需要由醫院先墊付，經過參保地醫療機構結算審核后將資金轉給就醫地，在此期間，醫療費用是由就醫地來承擔的，因此，會對當地的醫保基金造成很大壓力;對參保地來說，參保人在異地就醫時，遵循的是就醫地的目錄，但異地的部分服務項目并不在本地的醫保目錄范圍內，且報銷時執行的是參保地的政策，兩地目錄和政策的差異可能會導致就醫費用的不合理。

2. 加劇區域醫療衛生資源分布不均

從宏觀來看，異地就醫費用即時結算會導致患者更多向經濟發達城市醫療水平較好的綜合醫院流動，形成洼地效應，衛生資源也隨之流向大中城市，造成區域間醫療衛生資源分布更加不均衡;在區域內，醫療衛生資源大多集中在綜合性的三甲醫院，基層醫療機構與綜合醫院的差距越來越懸殊，導致患者對基層醫療機構失去信任，從而更多地選擇去大型三甲醫院就醫，基層醫療機構守門人的角色會進一步被削弱，不利于分級診療的推進。

三、風險管控途徑及政策建議

（一）推進醫保一體化發展

由于衛生事業的特殊性，必須堅持公平性的原則，在城鄉二元化的背景之下，要解決異地就醫的難點問題，就必須推進社會公平，實現城鄉醫保服務的均等化、便利化，以實現醫保一體化發展。具體來說，在制度上，要促進城鄉區域間人口的合理流動，以全民醫保為目前目標逐步解決目前醫保制度不銜接、碎片化的問題;在管理理念上，要樹立切實保障參保人利益的態度，不斷解決人口流動所帶來的新的管理問題;在技術層面上，各項設施條件要與人口流動相適應，以滿足異地就醫的需要。

（二）與分級診療推進相協調

異地就醫會導致患者更多地涌向大中城市的綜合醫院，使得醫療資源分配更加不均衡，基層醫療機構的作用會被弱化。為了提高資源的利用率，合理分配醫療資源，要充分發揮社區守門人的作用，經過全科醫生診斷后根據病人的情況向上級轉診，既充分利用了基層的資源，也充分保障了患者的健康利益，在此基礎上實現異地就醫和分級診療相協調。

（三）加強對異地就醫的監管

由于參保人、參保地醫保機構、就醫地醫療機構之間存在信息不對稱，容易引發醫患雙方的道德風險，因此，對異地就醫的行為必須加強監管，保障醫保基金的安全。對參保人的監督，必須完善異地就醫制度、彌補制度漏洞，對報銷材料要嚴格審查，對疑似騙保的行為，要向就異地醫保機構取證，防止不合法行為的發生;對就異地醫療機構的監督，必須注意醫生誘導需求，謹防醫患合謀騙取醫保基金，及時與當地醫療保險機構聯系，兩者協調合作，使就醫行為合法規范。

（四）加快信息化建設

加快信息化建設是解決異地就醫問題的技術關鍵。人社部規定異地就醫結算系統要按照“統一標準、部省系統、最小改造、一卡通行”的建設思路，以此為原則改造地市醫保信息系統，進而完善省級異地就醫系統，充分提升社會保障卡在異地就醫中的支撐能力，加強異地就醫服務信息化建設，提供多種信息服務，多渠道支持備案，夯實異地就醫系統的基礎設施環境，使其數據中心支撐能力能夠與異地就醫的工作相匹配。

參考文獻：

[1]方鵬騫.我國異地就醫實時結算的問題、實現路徑和趨勢[J].中國衛生經濟，2017（12）.

[2]李志建.異地就醫即時結算現狀及問題探討[J].醫療保險管理，2015（07）.

[3]王晶銳.城鄉醫保一體化視角下異地就醫問題探析[J].中國醫療保險，2015 （02）.

（作者單位：江蘇大學）