rh-bFGF聯合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷創面的臨床觀察

張冀北 王峻嶺 李慧 張麗

[摘要]目的：觀察重組人堿性成纖維細胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）聯合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷的臨床價值。方法：選取2017年5月-2018年5月筆者科室收治的80例糖尿病深Ⅱ度燒傷患者，按隨機數表法分為觀察組與對照組，每組40例。對照組采用rh-bFGF治療，觀察組采用rh-bFGF聯合局部外用胰島素治療。比較兩組創面愈合時間、治療2周與3周的創面愈合率、治療前、治療2周時的創面缺氧誘導因子1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表達，溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale， VSS）評價治療后3個月與6個月的瘢痕增生程度，記錄治療期間不良反應。結果：觀察組創面愈合時間（16.82±3.22）d，少于對照組的（21.91±4.01）d，治療2周、3周的愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療2周后，兩組創面VEGF、微小RNA21表達均較治療前增強、HIF-1α表達減弱，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組創面VEGF蛋白的陽性表達細胞數高于對照組，HIF-1α蛋白的陽性表達細胞數、微小RNA21的Ct值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組治療后3個月與6個月的VSS總評分分別為（3.94±0.63）分和（4.99±0.79）分，低于對照組（4.57±0.71）分和（5.70±0.82）分，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組治療期間均未見嚴重感染情況。結論：重組人堿性成纖維細胞生長因子聯合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷可下調HIF-1α、上調VEGF，縮短創面愈合時間，減輕瘢痕形成，為安全可靠的治療方案，值得推廣。

[關鍵詞] 重組人堿性成纖維細胞生長因子;胰島素;糖尿病;深Ⅱ度;燒傷創面;局部外用

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0032-04

Abstract： Objective? To observe the clinical value of rh-bFGF combined with topical insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes. Methods? Total of 80 patients with deep second degree burn of diabetes mellitus admitted to our department from May 2017 to May 2018 were selected， and divided into the observation group and the control group according to the random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with rh-bFGF， and the observation group was treated with rh-bFGF combined with topical application of insulin. The wound healing time， the wound healing rate of treating for 2 weeks and 3 weeks， the hypoxia-inducible factor-1α （HIF-1α）， vascular endothelial growth factor （VEGF） and MicroRNA21 expression and treatment of the wound before treatment and 2 weeks after treatment， Vancouver Scar Scale （VSS） evaluated the degree of scar hyperplasia at 3 months and 6 months after treatment were compared between the two groups. The adverse reactions during treatment were recorded. Results? The wound healing time of the observation group was （16.82±3.22）d， less than that of the control group （21.91±4.01）d， and the healing rate of 2 and 3 weeks after treatment in the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 2 weeks of treatment， the expression of VEGF and MicroRNA21 of wound in two groups were stronger than those before treatment， while the expression of HIF-1α were weakened than before treatment（P<0.05）. The number of positive cells expressing VEGF protein after treatment in the observation group was higher than that of the control group， while the number of positive cells of HIF-1α protein and the Ct value of MicroRNA21 after treatment were lower than those of the control group（P<0.05）. The VSS total scores of the observation group at 3 months and 6 months after treatment [（3.94±0.63） points and （4.99±0.79） points] were lower than those of the control group [（4.57±0.71） points and （5.70±0.82） points， （P<0.05）]. No serious infection was found during treatment in two groups.? Conclusion? The recombinant human basic fibroblast growth factor combined with topical application of insulin in the treatment of deep second degree burn of diabetes can down-regulate HIF-1α， up-regulate VEGF， shorten wound healing time， and reduce scar formation. It is a safe and reliable treatment plan and worthy of promoting.

Key words： recombinant human basic fibroblast growth factor（rh-bfGf）; insulin; diabetes; deep second degree; burn wound; topical application

糖尿病是燒傷后創面難愈的影響因素之一，糖尿病合并燒傷患者多見于中老年人，自身修復能力弱，創面壞死組織不易脫落，肉芽組織生長遲緩，上皮化速度減慢甚至抑制，創面修復時間較長[1]。專家指出[1]，隨病程延長，糖尿病燒傷創面的愈合受阻，單純降糖治療與常規燒傷創面處理均無法加速創面修復進程，糖尿病患者的燒傷創面愈合成為當前亟待解決的臨床難題。堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）在損傷修復中發揮著重要作用，可直接或間接刺激成纖維細胞、血管內皮細胞等組織修復細胞的增殖與分化及上皮細胞再生，為創面愈合創造有利條件，重組人堿性成纖維細胞生長因子（recombinant human basic fibroblast growth factor，rh-bFGF）已成為淺Ⅱ度、深Ⅱ度、肉芽創面等燒傷創面的一線外用藥物[2]。考慮到糖尿病合并燒傷患者存在糖尿病代謝障礙，筆者醫院嘗試在rh-bFGF基礎上聯合局部外用胰島素，取得良好效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 納入標準：①燒傷科住院患者，符合燒傷四度五分法中深Ⅱ度燒傷標準;②有明確糖尿病史，仍在口服降糖藥物或使用胰島素，血糖維持在正常值;③年齡49～65歲;④糖尿病史3～8年;⑤創面面積140～210cm2;⑥均自愿簽署知情同意書。

1.2 排除標準：①創面在面部或會陰部者;②有癌癥存在或伴明顯濕性壞疽者;③伴骨折、血管性疾病等基礎疾病者;④資料不全影響療效評價者。

1.3 一般資料：本研究為前瞻性研究，獲醫院倫理委員會批準。病例選取時間為2017年5月-2018年5月，共入組80例糖尿病合并深Ⅱ度燒傷患者，按隨機數表法分為觀察組與對照組，各40例。觀察組男28例，女12例;年齡49～63歲，平均（55.36±4.52）歲;糖尿病史3～7年，平均（5.31±1.34）年;燒傷面積140～190cm2，平均（176.47±10.57）cm2。對照組男25例、女15例;年齡50～65歲，平均（56.58±5.14）歲;糖尿病史3～8年，平均（5.12±1.51）年;燒傷面積150～210cm2，平均（179.62±11.20）cm2。兩組性別（χ2=0.503）、年齡（t=1.127）、糖尿病史（t=0.595）、燒傷面積（t=1.278）比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：采用rh-bFGF（北京雙鷺藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字S20020024，規格：35 000 IU）進行治療：碘伏消毒創面，去除創面上的水皰與死皮，再次碘伏消毒，生理鹽水清潔創面后，無菌紗布輕輕擦拭。將150 IU/cm2的rh-bFGF均勻噴于創面，無菌紗布包扎。每日換藥1次，至創面愈合。

1.4.2 觀察組：采用rh-bFGF聯合局部外用胰島素進行治療：碘伏消毒創面，去除創面上的水皰與死皮，再次碘伏消毒，生理鹽水清潔創面后，無菌紗布輕輕擦拭。用5 IU/cm2的普通胰島素和150 IU/cm2的rh-bFGF均勻噴于創面，無菌紗布包扎。每日換藥1次，至創面愈合。

1.5 觀察指標

1.5.1 創面愈合情況：記錄兩組創面愈合時間，計算治療2周與3周的創面愈合率。創面愈合時間：開始治療至創面完全上皮化所用時間。創面愈合率通過拍照進行計算，距離創面10cm進行拍照，最大限度地將創面圈定在正方形內，正方形劃分為10橫排與10縱行，形成100個小方格，創面愈合率=（治療前創面所占小方格數-治療后創面所占小方格數）/治療前創面所占小方格數×100%。

1.5.2 創面缺氧誘導因子-1α（Hypoxia inducible factor，HIF-1α）、血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）及微小RNA21表達：分別于治療前、治療2周時用組織剪剪取一塊創緣全層皮膚，分為兩份。①一份用甲醛固定，石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色，進行免疫組織化學檢測創面中HIF-1α、VEGF表達，光鏡下觀察，細胞內出現棕黃色顆粒表示為HIF-1α及VEGF陽性表達細胞。光鏡視野（10×40）下，每張切片隨機取3個視野，記錄視野中HIF-1α與VEGF的陽性細胞數，取6個視野的陽性細胞數計數總和為 HIF-1α及VEGF陽性表達的相對含量;②一份去除表皮及脂肪組織，100mg/塊，采用RT-PCR檢測創面微小RNA21表達，用循環閾值（Cycle threshold，Ct）表示。

1.5.3 創面愈后瘢痕增生程度：于治療后3個月與6個月采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[3]評估瘢痕增生程度，共包括4個維度：①色澤：接近膚色0分，與膚色有輕微區別1分，混合色澤2分，色澤較重3分;②血管分布：接近膚色0分，偏粉紅1分，偏紅2分，紫色3分;③柔軟度：與正常皮膚接近0分，輕微阻力可變形1分，壓力下可變形2分，質硬、壓力下不變形，3分，瘢痕處組織如繩狀、伸縮時會退縮4分，瘢痕處皮膚攣縮5分;④厚度：正常0分，增厚<1mm 1分，增厚1～2mm 2分，增厚2.1～4.0mm 3分，增厚>4mm，4分。總分15分，評分越高，表示瘢痕越嚴重。

1.5.4 不良反應情況：治療期間每日測定體溫，并觀察局部感染與過敏反應情況。

1.6 統計學分析：應用SPSS 19.0處理數據，計量資料均符合正態分布，采用（x?±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組創面愈合情況：觀察組創面愈合時間少于對照組，治療2周、3周的愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創面HIF-1α、VEGF及微小RNA21表達：兩組治療前的創面HIF-1α、VEGF、微小RNA21表達比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，兩組創面VEGF、微小RNA21表達均較治療前增強、HIF-1α表達減弱，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組創面VEGF蛋白的陽性表達細胞數高于對照組，HIF-1α蛋白的陽性表達細胞數、微小RNA21的Ct值低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘢痕增生程度：觀察組治療后3個月與6個月的VSS總評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況：兩組治療期間均未見嚴重感染情況，觀察組與對照組分別有4例及2例出現局部創緣反應，適當應用抗生素后逐漸消退。

3? 討論

rh-bFGF可與血管內皮細胞、上皮細胞等細胞的細胞膜上bFGF受體高度結合，激活細胞內相關蛋白激酶，促進細胞生長，加速創面愈合[4]。但臨床上，糖尿病深Ⅱ度燒傷患者創面延遲愈合或不愈合的風險明顯高于單純深Ⅱ度燒傷患者，推測原因與患者機體的高糖環境引起血管病變，致血液循環障礙、局部組織缺血、缺氧有關[5]。

本研究中觀察組治療2周與3周后的創面愈合率均更高，創面愈合時間為（16.82±3.22）d，短于對照組的（21.91±4.01）d，提示局部外用胰島素有助于促進創面愈合。證據表明[6]，胰島素可抑制炎性細胞因子，阻斷過度炎癥反應對組織造成的損害，同時刺激成纖維細胞增殖，從而促進創面膠原合成與膠原沉積。也有研究證實[7]，局部外用胰島素可促進組織細胞主動攝取胰島素，提供修復細胞活動的能量，加速無氧代謝和局部血管化，促進肉芽組織生長。

觀察組治療2周的創面VEGF表達均高于對照組，HIF-1α表達低于對照組，推測胰島素可能是通過上調創面VEGF蛋白表達及下調創面HIF-1α蛋白表達的途徑促進創面愈合，但本研究為臨床研究，無法證實該觀念，仍需進一步動物試驗進行驗證。專家指出[8]，燒傷后殘存血管的內皮細胞遷移、增殖是創面愈合的重要環節，該過程受到細胞、生長因子等的綜合調控作用。VEGF參與新生血管化的調控，可與血管內皮細胞上特異性受體結合，提高血管通透性并誘導內皮細胞增殖，促進血管周圍細胞外基質的降解與血管再生，并增加創周血供。HIF-1α是一種DNA結合蛋白，對血管的新生發育起重要作用，其可通過轉錄活化編碼VEGF基因而誘導血管新生[9]。動物研究發現[10]，局部外用胰島素對創面HIF-1α蛋白表達的抑制作用與活化蛋白激酶及磷脂酰肌醇激酶有關，在蛋白激酶與磷脂酰肌醇激酶的共同作用下促進VEGF表達上調，從而對新生血管化過程進行調控，加速創面愈合。

增生性瘢痕是損傷組織修復的一種不完善替換，其不具備正常皮膚組織結構及生理功能，是創面修復過程中的常見問題[11]。研究表明[12]，微小RNA對細胞增殖、分化、發育均具有調控作用，參與調控創面修復的進展。研究表明[13]，微小RNA21與瘢痕增生的形成有密切關系。本研究中兩組治療后2周的創面微小RNA21的Ct值均高于治療前，同時觀察組低于對照組，說明治療2周后兩組均出現輕微瘢痕增生，且觀察組增生程度弱于對照組。朱曉彤[14]的研究證實，程序性細胞死亡因子4是微小RNA21基因的靶基因，對血管內皮及細胞增殖有重要影響。結合本研究，筆者認為程序性細胞死亡因子4可能也同樣參與糖尿病深Ⅱ度燒傷的創面修復，且這一作用是通過局部外用胰島素實現，但詳細機制仍不明確，為研究不足之處，有待進一步探討。局部外用胰島素可改善患者微環境，加速創面愈合，但存在皮膚營養障礙的風險，可能造成繼發感染。本研究中兩組均未見嚴重感染情況，僅出現數例局部創緣反應，方案的安全性均較高。筆者體會到，局部外用胰島素后皮膚營養障礙的發生可能與胰島素濃度有關，當濃度過高時有較大皮膚營養障礙風險。本研究所用胰島素濃度較低（5 IU/cm2），故兩組治療期間均未見嚴重感染情況，證實胰島素該濃度下的局部外用是安全、有效的，可為臨床提供參考。

綜上所述，rh-bFGF聯合局部外用胰島素治療糖尿病深Ⅱ度燒傷可下調HIF-1α、上調VEGF從而調控新生血管化過程，縮短創面愈合時間，并通過抑制微小RNA21的表達減輕瘢痕形成，且具有較高的可行性與安全性，值得推廣。

[參考文獻]

[1]夏衛東，葉媛媛，楊銳金，等.早期磨削痂后負壓封閉引流治療糖尿病合并燒傷患者深Ⅱ度創面的療效[J].中華燒傷雜志，2017，33（7）：442-444.

[2]向光俊.rbFGF聯合負壓引流對Ⅱ度燒傷患者創面愈合的影響[J].河北醫學，2018，24（8）：1343-1346.

[3]劉海兵，唐丹，曹海燕，等.溫哥華瘢痕量表的信度研究[J].中國康復醫學雜志，2006，21（3）：240-242.

[4]吳云劍，聶明，李代春，等.人重組成纖維細胞生長因子對泌尿外科微創手術傷口愈合的影響[J].感染、炎癥、修復，2016，17（1）：32-33.

[5]臧芝棟，嚴正，惠皎潔，等.平均血糖波動幅度對嚴重燒傷患者預后的意義[J].中華燒傷雜志，2016，32（1）：35-39.

[6]曹承東，張菊，肖德權，等.局部外用胰島素濕敷對慢性潰瘍創面愈合的臨床研究[J].哈爾濱醫藥，2016，36（1）：41-42.

[7]白婷，劉麗，王幸麗，等.蠶食清創換藥法聯合局部噴灑胰島素促進糖尿病足潰瘍面修復臨床效果觀察[J].中國醫療美容，2017，7（10）：51-54.

[8]孫改霞，劉圣君，趙自剛，等.血管通透性增高發生機制研究進展[J].中國老年學雜志，2016，36（2）：487-489.

[9]許秀萍，程千鵬，呂肖鋒.胰島素強化治療對糖尿病腎病患者色素上皮衍生因子及血管內皮生長因子水平的影響[J].中國醫藥導報，2015，12（12）：83-85，120.

[10]張默函，姜京植，蔡英蘭，等.糖尿病胃輕癱大鼠胃平滑肌細胞凋亡與胰島素樣生長因子-1/磷脂酰肌醇-3激酶/絲蘇氨酸激酶信號通路的動態變化及意義[J].中國糖尿病雜志，2015，23（11）：1023-1026.

[11]李子虎，呂大倫.增生性瘢痕的發生機制及治療進展[J].新鄉醫學院學報，2015，32（4）：370-373.

[12]宋向衛，楊鶴鳴，崔彥，等.微小RNA在創面愈合中的作用[J].中華創傷雜志，2016，32（11）：1053-1056.

[13]地里夏提·庫爾班.微小RNA21和TGF-β1在正常皮膚和增生性瘢痕組織中的表達研究[J].中國美容醫學，2017，26（10）：68-70.

[14]朱曉彤，張圣潔，梁雪，等.MicroRNA-21及其靶基因程序性細胞死亡因子4在動脈粥樣硬化中的作用[J].中國心血管雜志，2017，22（3）：201-205.