經乳暈切口切除乳腺良性病變同期行隆乳術的效果觀察

陳靜 王少強 樊菁菁 游祥晨

[摘要]目的：探討乳暈切口入路乳腺良性病變切除同期行隆乳術的臨床應用，并總結手術要點。方法：本組32例患者，根據患者情況，標記切除乳腺良性病變范圍，設計擬置入假體所需剝離范圍，選擇適宜假體。采用乳暈外緣弧形切口2.5～3.5cm，使切口中點、乳腺病變中心及乳頭在同一條直線上。分離乳腺病變區域皮膚與腺體，沿乳腺導管方向梭形放射狀切開腺體，切除乳腺病變，然后置入假體，常規留置負壓引流3～6d。結果：所有患者均順利完成手術，手術時間（94.7±18.6）min，術中出血量（38.4±5.6）ml，術后引流（3.6±1.4）d，單側乳腺引流量為（198.6±22.5）ml。術后門診隨訪12個月，2例患者出現乳頭、乳暈感覺異常，2例患者出現局部腺體輕度凹陷，1例患者出現Baker Ⅱ級包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤，手感柔軟，活動度好，無假體移位、雙側不對稱及雙峰乳形等并發癥。結論：對于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經乳暈切口切除乳腺病損后再行隆乳術，這種手術方案是安全可行的。

[關鍵詞]隆乳術;乳暈切口;乳腺良性病變;硅膠假體;置入層次

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0029-03

Abstract： Objective? To investigate the feasibility of performing augmentation mammaplasty after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision. Methods? There were 32 patients in this group. According to the patient's condition， we marked the extent of breast lesion， designed the range of the needed dissection to implant the prosthesis， and chose suitable silicone gel prosthesis. The periareolar incision was about 2.5-3.5cm. We wanted to make the midpoint of incision， the center of breast lesion and the nipple on the same straight line. We dissociated the skin and glands of the breast lesion area. Breast benign lesions were excised along the spindle shaped radial incision through periareolar incision. Silicone gel prosthesis were placed through the periareolar incision. The vacuum drainage was used for 3-6d. Results? All patients were successfully operated and had not uncontrolled bleeding during operation. The operative time was（94.7±18.6）min，blood loss was（38.4±5.6）ml， postoperative drainage was（3.6±1.4）d， unilateral breast drainage was （198.6±22.5）ml. Patients were followed up for 12 months，2 cases appeared nipple and areola sensory loss， 2 cases appeared mild local dent on the surface of the breast，one case appeared capsular contracture of Baker Ⅱ level. The rest cases of breast were mellow， soft， good activity， and did not appear prosthesis displacement， bimodal breast shape and other complications. Conclusion? For this kind of patients， augmentation mammaplasty was performed after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision was safe and feasible.

Key words： augmentation mammaplasty; periareolar incision; benign breast lesions; silicone gel prosthesis; implant plane

近年來乳腺良性疾病發病率逐年增高[1]，隨著生活質量的不斷提高，許多女性希望通過手術解決乳腺疾病，同時塑造外形更美的乳房。針對這類患者，筆者科室探討了經乳暈切口切除乳腺良性病變，同期行隆乳術的可行性，并臨床應用了32例，效果良好，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本研究納入標準：乳房外形欠佳，患有乳腺良性病變，有隆乳意愿的患者。禁忌證：①乳腺惡性腫瘤患者;②乳腺炎癥患者;③瘢痕體質者;④精神異常者。選取2013年2月-2017年8月筆者醫院整形科和乳腺外科收治的患者32例，年齡22～42歲;其中先天性乳房發育不良6例，哺乳后乳房萎縮26例（9例伴有Ⅰ～Ⅱ度乳房下垂）;假體容量160～240ml，平均200ml;置入層次：乳腺后間隙者9例，胸大肌后間隙者23例;病理診斷：乳腺纖維腺瘤18例，乳腺脂肪瘤2例，乳腺重度囊性增生5例，乳腺重度不典型增生4例，乳腺導管內乳頭狀瘤3例。

1.2 術前設計：患者站立位對胸廓及乳房進行觀察和測量，主要數據包括：胸骨切跡到乳頭距離、乳頭間距、乳頭到乳房下皺襞距離、乳頭到胸骨旁線距離、乳房基底寬度、乳房組織厚度、經乳頭胸圍。標記乳腺病變位置及切除的范圍。根據測量數據、病變切除范圍及患者期望選擇適宜假體，設計并標記擬置入假體所需剝離的范圍：上極達第2肋水平，外側越過胸大肌外緣在前鋸肌上達腋前線，內側至胸骨中線外側2.0～2.5cm，下極達乳腺下皺襞。

1.3 切除病變：以乳腺良性病變位置確定乳暈切口位置，使乳暈外緣弧形切口中點、病變中心及乳頭在同一條直線上，長約2.5～3.5cm。切開乳暈皮膚、皮下組織后，沿淺筋膜層向病變區域游離腺體，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，使病變區域腺體和乳房皮膚分離，要適當超出術前標記范圍。根據病變類型和大小，沿乳腺導管方向梭形放射狀切開腺體，完整切除病變組織。將切除標本行快速病理檢查，明確乳腺病變性質。

1.4 置入假體：沿腺體切口繼續銳性切開乳腺組織，直至顯露胸大肌筋膜。若在乳腺后間隙放置假體，則在胸大肌筋膜表面鈍性剝離至術前標記范圍。若將假體置入胸大肌后間隙，則在顯露胸大肌筋膜后，沿胸大肌纖維走形切開胸大肌筋膜，分離胸大肌至胸大肌后間隙，然后鈍性剝離至術前標記范圍。用生理鹽水反復沖洗置入腔，用無菌敷料壓迫。術者更換手套，將假體置于慶大霉素生理鹽水中浸泡3～5min，確認術野無出血后，將假體從乳暈切口置入腔隙。將手術床搖至半坐位以觀察假體置入后乳腺的形態、位置及對稱性。

1.5 縫合乳腺腺體：直徑小于3cm的乳腺病變切除后，兩側腺體殘端可自行對合，放置假體并分層縫合腺體后，對乳房外觀無影響。直徑大于3cm的乳腺病變切除后，兩側腺體殘端張力較大，無法自行對合，此時采用腺體瓣轉移技術修復乳腺缺損[2-3]：沿淺筋膜層游離腺體殘端，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，然后游離其背面，使腺體殘端與乳房皮瓣、胸大肌筋膜分離，以增加延展性，然后分層縫合。常規放置負壓引流管。逐層縫合創口，并對術區進行加壓包扎。

1.6 術后處理：術后常規使用抗菌藥物3～5d，保留引流管3～6d，直至每側引流量小于10ml/d。加壓包扎持續1周，尤其在新的乳腺下皺襞處。術后佩戴無鋼托文胸，術后1周患者開始適當內推外壓假體，術后1個月可適當趴睡，術后3個月內均給予適度按摩。

2? 結果

所有患者均順利完成手術，手術時間65～114min，平均（94.7±18.6）min;術中出血量35～55ml，平均（38.4±5.6）ml;術后引流3～6d，平均引流時間（3.6±1.4）d，單側乳腺引流量為（198.6±22.5）ml。所有患者術后均恢復順利，無出血、感染，切口愈合良好，無明顯瘢痕。術后門診隨訪12個月，2例患者持續存在乳頭、乳暈感覺異常;2例患者出現局部腺體輕度凹陷，6個月后行自體脂肪填充后，凹陷消失，效果滿意;1例患者出現Baker Ⅱ級包膜攣縮。其余患者乳腺外形豐滿圓潤，手感柔軟，活動度好，無假體移位、雙側不對稱及雙峰乳形等并發癥。

3? 典型病例

某女，27歲，先天性乳房發育不良伴右側乳腺下極纖維腺瘤，瘤體大小約2.2cm×2.5cm×3.0cm。乳暈切口切除乳腺病變，乳房后間隙假體隆乳術，置入200ml MENTOR圓盤形乳房假體，術后雙側乳房外形豐滿圓潤，手感柔軟，右側乳房皮膚無凹陷。

4? 討論

乳腺良性病變的切除常選用乳房放射狀切口，術后瘢痕明顯，很多患者不愿接受[4]。通過乳暈外緣切口入路不僅能完成乳腺病變的切除[5-6]，而且能實施隆乳術[7-9]。乳暈膚色較暗，對其表面瘢痕有很好的掩飾作用，兼顧了患者的心理需求[10] 。通過此入路完成了乳腺良性病變切除，并成功實施了隆乳術。經驗總結如下。

以乳腺良性病變位置確定乳暈切口位置，使乳暈外緣弧形切口中點、病變中心及乳頭在同一條直線上[11-12]。切開乳暈皮膚、皮下組織后，沿淺筋膜層向病變區域游離腺體，此層血管較少，易于分離[13]。沿乳腺導管方向梭形放射狀切開腺體，然后切除病變組織，可以最大限度地減少乳腺導管的損傷，還可以在縫合腺體殘端時減少對乳頭的牽拉。

在選擇假體放置間隙時，要以乳腺的厚度和形態為基礎[14-15]，同時也要參考乳腺病變的位置和大小。乳房邊緣腺體較薄且活動度較差，此處病變腺體切除后，需將腺體邊緣完全游離，然后縫合腺體殘端，以減少對乳房皮膚的牽拉。此時應將假體放置在胸大肌后間隙，以避免假體在乳房邊緣被觸及或疝出。較大的乳腺病變切除后，腺體殘端兩側張力較大，胸大肌可對假體壓迫束縛，在一定程度上緩解了腺體殘端兩側張力進一步增加，此時建議將假體放置在胸大肌后間隙。

乳房組織柔軟有彈性，含有較多脂肪組織。直徑小于3cm的乳腺病變切除后，兩側腺體殘端可自行對合，放置假體并分層縫合腺體后，對乳房外觀無影響。直徑大于3cm的乳腺病變切除后，兩側腺體殘端張力較大，無法自行對合，若強行縫合腺體，乳房皮膚一般會出現局部凹陷，此時建議采用腺體瓣轉移技術修復乳腺缺損[2-3]：沿淺筋膜層游離腺體殘端，切斷與皮膚垂直連接的Cooper韌帶，然后游離其背面，使腺體殘端與乳房皮瓣、胸大肌筋膜分離，以增加延展性，然后分層縫合。同時注意游離范圍適度，使游離后的兩側腺體殘端縫合時張力較小，對乳頭和乳房皮膚無牽拉，即可達到要求。此時放置假體并分層縫合后，可避免出現乳房皮膚凹陷。

綜上所述，對于合并乳腺良性病變的隆乳患者，經乳暈切口切除乳腺病變后再行隆乳術，可使乳房獲得良好而豐滿的形態，這種手術方案是安全可行的。

[參考文獻]

[1]王桂玲.女性乳腺疾病流行病學調查分析[J].中國當代醫學，2011，18（29）：168-169.

[2]史立波，李衛東，高桂艷，等.分層切口與腺體瓣轉移技術在T1期乳腺癌保留乳房手術中的應用[J].中華乳腺病雜志（電子版），2015，9（3）：217-219.

[3]獨曉燕.經乳暈切口聯合乳腺腺體瓣成形術切除乳腺纖維瘤的臨床研究[J].中國美容醫學，2012，21（11）：249.

[4]陳小建.環乳暈切口與傳統放射狀切口治療乳腺纖維瘤的效果觀察[J].中國實用醫藥，2017，12（29）：43-44.

[5]王靜波.乳腺疾病患者采用經乳暈切口行乳腺手術治療對其病變組織清除率的影響[J].中國實用醫藥，2018，13（8）：61-62.

[6]李泉源，郭小軍，瞿叢新，等.環乳暈切口乳腺良性腫瘤切除450例臨床分析[J].中國美容醫學，2012，21（8）：108-109.

[7]唐鑄.乳暈切開式乳房美容整形手術臨床效果觀察[J].中國醫療美容，2015，5（6）：8-10.

[8]楊帆，周偉，鄭梁，等.79例經乳暈切口雙平面假體隆胸術的回顧分析[J] .中國現代手術學雜志，2017，21（3）：174-177.

[9]王師平，孫峰，何林，等.經乳暈下緣切口雙平面隆乳術的臨床應用[J].中國美容醫學，2012，21（12）：2133-2135.

[10]孫晶晶，欒杰，穆大力，等.中國女性假體隆乳術不同切口瘢痕的前瞻性對比研究[J].中華整形外科雜志，2018，34（2）：101-109.

[11]馮雪冬.環乳暈切口在乳腺腫瘤手術中的臨床應用效果評價[J].中國實用醫藥，2017，12（7）：103-104.

[12]周振宇，戶莊，馬明霞.經環乳暈切口乳腺纖維腺瘤切除術效果分析[J].河南外科學雜志，2018，24（1）：39-40.

[13]王水，凌立君.早期乳腺癌環乳暈切口行保乳術[J] .中華普外科手術學雜志（電子版），2015，9（6）：17.

[14]亓發芝.乳房整形美容進展[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（7）：385-387.

[15]黎石峰，李俊明，張昕霞，等.假體隆乳術3種置入層次回顧性分析：450例臨床報告[J].中國美容整形外科雜志，2013，24（6）：355-357.