腦電雙頻指數監測在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用*

黃 艷,王 涵，李 勇，楊小霖

1.南充市中心醫院 麻醉科(南充 637000)；2.川北醫學院附屬醫院 肝膽外科(南充637000)；3.川北醫學院第二附屬醫院 麻醉科(南充 637007)

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查為臨床上呼吸系統檢查的重要手段，因創傷小，可直觀發現病變部位，操作檢查成功率高而廣泛應用于臨床。常規纖支鏡檢查多在局部侵潤麻醉下進行，很多患者難以耐受并拒絕檢查導致病情延誤，而無痛纖支鏡檢查則是在使用適量麻醉藥物后使患者處于短暫的睡眠狀態，對整個檢查過程無痛苦和記憶，且術畢蘇醒迅速。但該項檢查要求患者術中呼吸循環穩定，無體動、嗆咳及術中知曉，對麻醉深度控制提出了較為精準的要求[1-2]。腦電雙頻指數(BIS)可有效反映大腦皮質功能狀態變化，對預測體動及意識消失均具有較好的靈敏性，可有效指導麻醉藥物劑量的調節[3-4]。本研究使用BIS監測技術，旨在探討無痛纖支鏡檢查的可行性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2018年6月于南充市中心醫院行無痛纖維支氣管鏡檢查患者80例為研究對象，納入標準：1)年齡20～70歲;2)ASAI～II級;3)體重指數(BMI)正常;4)無麻醉藥物過敏史;5)無嚴重心肺疾病史。排除標準：1)嚴重心肺功能不全、呼吸道梗阻、哮喘病史、飽胃;2)有癲癇病史或腦電異常、近期服用過鎮靜類精神藥物者。按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組40例，兩組患者年齡、性別、ASA分級、BMI比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。該檢查均由同一麻醉醫生和手術醫生完成。本研究經南充市中心醫院倫理委員會批準，檢查前患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁飲禁食8 h，入室后常規建立靜脈通道并快速輸入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，室溫控制在25 ℃，監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度(SPO2)，并放置鼻導管吸氧，氧流量1～2 L/min。試驗組除常規心電監護外，需按標準接好電極片，監測BIS值。所有患者麻醉前均靜脈注射長托寧0.01 mg/kg。麻醉誘導：所有患者均采用舒芬太尼0.1 μg/kg單次靜脈注射1 min后緩慢注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。對照組待患者睫毛反射消失后置入纖支鏡檢查；試驗組待BIS值低至60時開始檢查。麻醉維持：兩組患者麻醉維持均采用丙泊酚靜脈注射。對照組由麻醉醫生根據心電監護及患者體動嗆咳情況判斷麻醉深度，若BP下降明顯低于術前30%，SPO2進行性下降，則考慮麻醉過深，不追加丙泊酚，適當給予血管活性藥物；若SPO2<85%，則停止操作，面罩加壓給氧，缺氧緩解后再繼續操作；若患者血壓升高，心率增快，出現明顯體動或嗆咳反應則考慮麻醉過淺，追加丙泊酚加深麻醉。試驗組患者由麻醉醫生根據BIS監測情況判斷麻醉深度，若BIS>60考慮麻醉過淺，加深麻醉使BIS值控制在40～60；若BIS<40考慮麻醉過深，則減少麻醉用藥。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者給藥前(T0)、意識消失時(T1)、檢查開始后10 min(T2)、術畢(T3)及清醒時(T4)的MAP、HR、SPO2，同時記錄誘導時間、蘇醒時間、丙泊酚用量及不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者各時點生命體征比較

兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；試驗組T2時點SPO2為(94.5±2.9)%較對照組(86.8±3.6)%高，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者各時點生命體征比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者麻醉效果比較

試驗組患者麻醉誘導時間(2.0±0.8)min及蘇醒時間(5.0±1.9)min明顯低于對照組的誘導時間(3.0±1.0)min和蘇醒時間(11.9±4.4)min，差異均有統計學意義(P<0.05)；試驗組丙泊酚用量(205.4±38.7)mg明顯少于對照組用量(309.6±39.4)mg,差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

組別誘導時間/min蘇醒時間/min丙泊酚用量/mg對照組3.0±1.011.9±4.4309.6±39.4試驗組2.0±0.8?5.0±1.9?205.4±38.7?t4.939.1011.93P<0.001<0.001<0.001

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

試驗組患者體動及嗆咳反應較對照組明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術中知曉及術后惡心嘔吐方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[(n(%),n=40 ]

3 討論

BIS VISTATM監護儀為目前公認的良好的意識狀態監測和評估儀器，其數據可直接反應麻醉藥物和鎮痛劑對大腦皮層作用的效果，并指導麻醉用藥。其原理是通過放置在額前的傳感器采集原始的腦電圖信號，對其信號進行一系列處理，然后用數字0～100表示病人處于不同程度的大腦皮層活動狀態及被鎮靜催眠的深度，為患者對麻醉藥鎮靜深度提供客觀信息。無痛纖支鏡檢查作為呼吸系統疾病檢查的重要手段，對氣道管理的要求較高，需保留自主呼吸，在術中進行BIS監測，有利于麻醉深度的管理和手術操作的順利進行。目前，大量研究[5]證明BIS與靜脈麻醉藥具有良好的相關性，如Kerssens等[6]研究表明，在丙泊酚麻醉過程中采用播放錄音的聲音刺激方式，當BIS值控制在40～60時無術中知曉發生。故本研究采用靜脈麻醉藥中與BIS相關性較好的丙泊酚聯合經典的舒芬太尼麻醉，以期達到較好的鎮痛效果和更平穩的血流動力學。本研究由于未采用高頻通氣，為避免過深麻醉造成呼吸抑制，過淺麻醉造成患者體動，故將BIS值控制在40～60，以避免患者低氧血癥及術中知曉的發生[7-8]，提高手術安全性。

血流動力學的平穩和適宜的麻醉深度是確保手術操作順利進行的必要條件。本研究中所有患者入室后均快速輸入乳酸林格氏液15～20 mL/kg，從兩組患者MAP的監測結果可以看出，T1時點MAP較T0時點有所下降，但差異無統計學意義，T2、T3、T4亦無顯著差異，可見術前積極補充血容量能有效避免丙泊酚等麻醉藥物的血管擴張作用，維持循環的平穩。試驗組T2時點SPO2為(94.5±2.9)%明顯高于對照組(86.8±3.6)%，術中操作時對照組發生數例因SPO2<85%而停止操作，需面罩加壓給氧以緩解缺氧的狀況，而試驗組未發生缺氧需停止操作的情況，說明通過BIS監測，既可避免麻醉過深引起的呼吸抑制，又可避免麻醉過淺引起的氣道痙攣，從而降低低氧血癥的發生率。盡管兩組患者麻醉誘導平穩后血流動力學無顯著差異，但對照組丙泊酚用量明顯多于試驗組，說明通過常規監測及麻醉醫生的經驗來判斷麻醉深度，具有一定的局限性，麻醉過深易導致呼吸抑制、低氧血癥、蘇醒延遲等，并造成麻醉藥物的浪費，通過BIS監測，可以合理指導麻醉藥物的使用，避免麻醉過淺或藥物的過量使用。纖支鏡檢查麻醉醫生和手術醫生共用氣道，增加了呼吸管理的難度與風險，檢查中發生體動、嗆咳等不良反應亦增加了手術操作的難度，且易誘發患者喉、氣管痙攣。試驗組體動、嗆咳發生率明顯降低，可見通過BIS監測增加了麻醉深度的可控性[9-11]，當BIS>60時立即追加適量丙泊酚，使患者生命體征更加平穩，極大地降低了體動、嗆咳的發生率，使檢查更為順利。

丙泊酚為短效鎮靜藥，誘導及清醒均較迅速。而舒芬太尼則為強效鎮痛藥，是普通芬太尼作用強度的10倍，且安全范圍大，對呼吸及循環的抑制作用輕微。本研究采用上述鎮靜鎮痛藥聯合麻醉，既可減少藥物用量又可減少不良反應的發生。本研究中兩組患者舒芬太尼的使用劑量均為0.15 μg/kg，已有研究[12-13]表明該劑量可避免纖支鏡檢查引起的不適。試驗組誘導時間，蘇醒時間均較對照組縮短，亦無術中知曉發生。安衛平等[14]在BIS應用于老年無痛胃鏡的檢查中觀察到，BIS監測組患者滿意程度更高，配伍所用的靜脈麻醉藥物依托咪酯較對照組少，與本研究所得結論一致，可見BIS指導鎮靜時更快，更好，更安全，麻醉藥物的使用更合理[15]。術中知曉雖一直為國內外學者研究的熱點之一，但尚無法絕對避免其發生，吳奇偉等[16]在BIS監測預防全憑靜脈麻醉下術中知曉的多中心研究中指出，TIVA下行BIS監測維持術中BIS 40～60，與對照組相比可使術中知曉發生率降低78%，有效減少了術中知曉的發生，且術中知曉發生的主要原因為術中淺麻醉。本研究對照組僅1例患者發生術中知曉，分析其原因可能為術中活檢時手術刺激較強而未提前加深麻醉導致麻醉過淺所致。本研究中兩組患者發生術中知曉比較，差異無統計學意義，可能與研究樣本相對較少有關。

綜上所述，BIS監測應用于無痛纖支鏡檢查，可合理指導麻醉用藥，控制麻醉深度，有效降低不良反應，提高麻醉安全性。