中重度宮腔粘連術后預防短期內再次粘連的3種方法效果比較

劉素芬, 施如霞, 劉立兵, 華菡萏

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院 婦科, 江蘇 常州, 213000)

宮腔粘連(IUA)是婦科常見疾病，嚴重影響著生育期婦女的生殖及身心健康，又稱Asherman綜合征。宮腔鏡下宮腔粘連電切手術是目前治療IUA的安全有效的方法，但中重度IUA術后復發仍是困擾臨床醫生的難題。本研究采用前瞻性隨機對照臨床試驗方法，探討中重度IUA患者術后分別采用宮腔放置節育環、Foley球囊導尿管、自交聯透明質酸鈉凝膠對短期內預防再次宮腔粘連的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年1月在本院婦科就診的術前經宮腔鏡檢查確診為中度、重度IUA患者150例作為研究對象。將150例患者隨機分為術后放置宮內節育器組、術后放置Foley球囊導管組、術后放置自交聯透明質酸鈉凝膠組，每組50例。術后放置宮內節育器組中，患者年齡20～40歲，平均(30.0±3.1)歲，體質量45～70 kg, 平均(55.0±3.5) kg, 孕次1～7次，平均(3.0±2.1)次; 術后放置Foley球囊導管組中，患者年齡19～38歲，平均(27.0±2.9)歲，體質量49～65 kg, 平均(57.0±2.9) kg, 孕次1～5次，平均(4.0±1.1)次; 術后放置自交聯透明質酸鈉凝膠組中，患者年齡18～39歲，平均(29.0±3.7)歲，體質量50～68 kg, 平均(58.0±2.5) kg, 孕次1～6次，平均(3.0±2.9)次。入選患者術前均簽訂知情同意書，且經倫理委員會同意，術前進行血常規檢查、肝腎功能檢查、陰道分泌物檢查以及全胸片、心電圖、宮頸TCT等檢查，排除手術禁忌證患者。患者術前均行宮腔鏡檢查明確診斷，宮腔粘連的分類方法采用1998年歐洲婦科內鏡學會(ESGE)的分類方法: Ⅰ度，菲薄或膜樣粘連，可用宮腔檢查鏡的鏡鞘輕易分離，兩側宮角及輸卵管開口正常; Ⅱ度，單發致密粘連，宮腔部分粘連，兩側輸卵管開口可見，不能用宮腔檢查鏡的鏡鞘分離; Ⅲ度，多發致密粘連，宮腔部分粘連，單側輸卵管開口區域閉鎖; Ⅳ度，廣泛致密粘連，伴宮腔(部分)閉鎖，兩側輸卵管開口區域(部分)閉鎖。本研究選取Ⅲ度及Ⅳ度宮腔粘連患者入組，所有患者的手術由同一醫師主刀，且由同一治療組醫護人員進行術前檢查及術后治療護理與隨訪。

1.2 手術方法

3組患者均在月經干凈后1周內進行手術，嚴重宮腔粘連無月經來潮者在任何時期均可進行手術。患者術前均禁飲、禁食6 h以上，并行陰道沖洗及清潔灌腸，麻醉方式采用氣管插管全身麻醉，麻醉后取膀胱截石位，常規消毒鋪單, Veress針穿刺臍孔，充入二氧化碳氣體至腹內壓達14 mmHg, 用10 mm套管針穿刺臍孔，置入0°腹腔鏡，在左右下腹相當于麥氏點處常規作2個操作孔，對于合并盆腔內粘連或其他病變的患者，在恥骨上三橫指處再作1個操作孔，所有患者在腹腔鏡監護下行宮腔鏡下宮腔粘連電切手術。宮腔鏡手術設備采用德國Storz持續灌流電切鏡，切割電流功率80～100 W, 凝固電流頻率為60～80 W, 膨宮液為生理鹽水，在宮腔鏡手術開始前30 min肌注間苯三酚80 mg, 窺陰器暴露宮頸，宮頸擴張采用Hegar擴張器擴張宮頸至10.0～10.5號, 90°電切針切開宮腔粘連部位，恢復至正常宮腔狀態。術后放置宮內節育器組中，電切術后即時放置O型和T型節育環各1枚，術后1個月復查宮腔鏡時取出; 術后放置Foley球囊導管組中，電切術后立即放置Foley球囊導管，球囊導管頭端切除1 cm, 氣囊內注水6 mL, 術后5 d取出氣囊管; 術后放置自交聯透明質酸鈉凝膠組中，電切術后宮腔注射自交聯透明質酸鈉凝膠1支。3組患者術后第2天起，口服補佳樂3 mg/次, 2次/d, 共21 d, 在人工周期的后10 d加服達芙通10 mg/次, 1次/d, 以促子宮內膜生長，連續3個人工周期觀察月經恢復情況，并在術后1個月及術后3個月時復查宮腔鏡觀察宮腔形態恢復情況。

1.3 觀察指標

3組患者均在術后口服補佳樂及達芙通治療3個人工周期，術后第1個周期及第3個周期隨訪觀察月經改善情況，并復查宮腔鏡觀察宮腔恢復情況。術后月經改善情況選擇月經量圖表進行評估(輕度，血染面積≤整個衛生巾面積的1/3, 計1分; 中度，血染面積占整個衛生巾面積的1/3～3/5, 計5分; 重度，血染面積基本為整個衛生巾面積，計10分; 遺失血塊面積<1元硬幣為小血塊，計1分; 遺失血塊面積≥1元硬幣為大血塊，計5分。月經期計算總分為100分，相當于出血量80 mL)。

2 結 果

術后放置宮內節育器組術后1、3個月月經改善率分別為80.0%、64.0%, 術后1、3個月宮腔再次粘連的發生率分別為16.0%、20.0%; 術后放置Foley球囊導管組術后1、3個月月經改善率分別為78.0%、58.0%, 術后1、3個月宮腔再次粘連的發生率分別為18.0%、24.0%; 術后放置自交聯透明質酸鈉凝膠組術后1、3個月月經改善率分別為74.0%、60.0%, 術后1、3個月宮腔再次粘連的發生率分別為20.0%、24.0%。術后1、3個月, 3組患者間的月經改善率及宮腔再次粘連發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者術后月經改善及宮腔再粘連情況比較[n(%)]

3 討 論

IUA是由妊娠或非妊娠子宮的創傷造成子宮內膜基底層受損而導致。目前，妊娠子宮受到創傷是形成IUA的主要原因，人流、刮宮所致IUA的發生率為25%～30%[1-2]。IUA通常表現為月經稀發、閉經，宮頸內口粘連時可出現周期性下腹痛。IUA可導致不孕、自然流產、復發性流產、早產、胎盤植入、胎盤前置、異位妊娠等，還可導致宮內生長發育遲緩(IUGR)。中重度IUA患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術后的再次粘連率高達62.5%, 妊娠成功率僅22.5%～33.3%[3-5]。

IUA患者術后口服補佳樂，可促進子宮內膜增生，同時調節下丘腦-垂體-卵巢軸，利于子宮內膜生長。IUA患者術后放置宮內節育器可支撐宮腔，減少再粘連形成，有研究[6]報道，使用宮內節育器可使IUA后的整體自然妊娠率達47.2%, 活產率達28.0%; 中度、重度IUA患者術后放置宮內節育器可使再粘連率降至35.0%[7]。也有研究[8]認為，放置的宮內節育器是宮腔異物，可導致炎癥反應，還有發生出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔的風險。IUA患者術后放置支撐球囊，不僅能支撐宮腔隔離創面，還可引流宮腔血液及炎性滲出物，預防再粘連的發生。據研究[9-10]報道，宮腔粘連電切術后放置宮腔球囊的月經改善率為81.4%～95.0%, 可明顯減少再粘連的發生。IUA患者術后宮腔內使用交聯透明質酸鈉凝膠，不僅可減少局部止血，還可減少宮腔局部瘢痕形成，預防再次粘連。有臨床研究[11-13]報道，透明質酸鈉凝膠可降低IUA再發生率，但該項證據級別低，還需進一步研究證實。

關于術后隨訪時機，術后1個月時進行第2次宮腔鏡探查[14], 同時按照美國婦科腹腔鏡醫師協會(AAGL)的推薦，于術后3個月時再次進行宮腔鏡檢查，以評估宮腔恢復狀態[15]。為避免中重度IUA患者術后再次發生粘連，臨床醫務人員應根據患者實際情況制定個體化治療方案，以期得到較好的預后，并提高臨床妊娠率。

綜上所述，中重度IUA患者在腹腔鏡監護宮腔鏡下宮腔粘連電切術后，采用宮腔放置節育環、Foley球囊導尿管、自交聯透明質酸鈉凝膠這3種方法，在改善月經及預防再次粘連方面的效果相當。