漸進式肝門阻斷法在肝切除手術中的應用

張旭東, 胡玉霆

(南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院, 江蘇 常州, 213000)

采用Pringle手法阻斷肝門可以有效減少肝切除手術的術中出血量。一般情況下, Pringle手法阻斷肝門的方法為持續性阻斷15～20 min, 若手術需要，可在開放血流5 min后再次阻斷15～20 min。作者在肝切除手術中采用漸進式肝門阻斷法，即阻斷時間分別為5、10、15、20 min, 期間開放時間為5 min，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準: 有明確肝切除手術指證; CT或MRI掃描顯示肝臟病灶能夠完整切除; 無明顯的臟器功能不全、凝血功能障礙等手術禁忌證，剔除術中未行肝門阻斷病例。選取2013年6月—2016年12月本科收治的患者62例，按術中肝血流阻斷的方式分為對照組(常規阻斷法)26例與漸進組(漸進式肝門阻斷法)36例。2組患者性別、年齡、乙肝感染、肝硬化及病灶大小等一般情況無顯著差異(P>0.05)。見表1。病理分布均以肝膽惡性腫瘤居多。所有患者術前均簽署了知情同意書。漸進組其他占位病變為局灶增生1例，神經內分泌腫瘤1例及濾泡樹突狀細胞瘤1例; 對照組其他占位為局灶增生1例。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方法

2組阻斷手法一致，均是將F8導尿管從肝十二指腸韌帶繞過，將導尿管穿過橡膠套管，切肝時將導尿管收緊，并鉗夾固定以阻斷入肝血流。對照組為Pringle間歇阻斷，阻斷肝門20 min, 開放5 min, 再阻斷20 min, 以此循環。漸進組采用漸進式肝門阻斷法，先阻斷肝門5 min, 開放5 min, 完成劃定切肝范圍、懸吊等準備工作，阻斷10 min, 同時開始切肝組織，開放5 min后，再阻斷15 min, 以此遞增阻斷時間至最長20 min。2組術前、術后保肝藥物治療一致，術后白蛋白使用視病情而定。

1.3 觀察指標

收集患者術前及術后1、5 d的周圍血樣，檢測谷丙轉氨酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白及血紅蛋白等指標，同時比較2組術中出血量、術后腹腔引流、住院時間及并發癥等臨床指標。

1.4 統計學方法

2 結 果

2組術中切除直徑、手術時間、手術方式及肝門阻斷時間等比較無顯著差異(P>0.05)。2組術中出血量、輸血率、術后并發癥發生率及術后住院時間無顯著差異(P>0.05), 但術后留置引流管的病例中，漸進組術后48 h內腹腔引流量顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。漸進組術后留置引流管34例，對照組25例; 漸進組并發癥為肺部感染2例、腹腔包裹性積液1例; 對照組為膽漏2例、肝斷面包裹性積液1例、切口感染2例。

表2 2組手術相關指標比較

2組術后第1天ALT、TBIL較術前均顯著升高(P<0.05), 白蛋白及血紅蛋白均顯著下降(P<0.05)。漸進組術后1、5 d的ALT水平顯著低于對照組，術后1 d的TBIL也顯著低于對照組(P<0.05)。2組術后1 d血紅蛋白、白蛋白水平及術后5 d的TBIL恢復情況無顯著差異(P>0.05)。因術后每例患者輸血、輸注白蛋白情況均有差異，故術后5 d白蛋白、紅血蛋白情況未納入本研究。見表3。

3 討 論

對于術中肝臟血流阻斷的改良從未停止，如半肝阻斷法，聯合阻斷法、缺血預處理等，均得到了臨床工作的有效驗證[1-3]。近年來，選擇性肝血流阻斷技術應用日益廣泛[4]，其保留健側血供，減少胃腸道淤血的優勢得到臨床認可[5]，但其對于手術技術及肝門部解剖層次及變異程度要求頗高，并存在肝段間交叉血供，仍會造成肝臟斷面失血。Pringle間歇阻斷雖易導致胃腸道淤血，有一定的阻斷時間限制，但勝在簡單有效。本研究提出的漸進式肝門阻斷法在一定程度上減輕了Pringle法的肝缺血再灌注損傷，加快了肝臟功能的恢復，同時并未增加手術難度及手術時間。

表3 2組手術前后周圍血中ALT、TRIL、血紅蛋白及白蛋白變化比較

漸進式的阻斷方法是運用了缺血“預處理(IPC)”的機制，這一概念由Clavien[6]等于2000年在人肝缺血再灌注中得到證實，該機制將產生早期保護和延遲保護兩種肝臟保護機制，前者多局限于IPC后2 h內，而后者出現于24～48 h后，具體與腺苷、氧化亞氮(NO)等內源性因子、蛋白激酶C(PKC)、絲裂素活化蛋白激酶(MAPKs)等信號轉導通路及熱休克蛋白(HSPs)的激活相關[7]。IPC在器官移植中熱缺血保護的研究較為深入，近年來其在肝切手術中也有了進一步的運用[8]。已有較多研究[9-10]討論了IPC及缺血后處理在動物模型和肝癌、肝硬化患者手術中的保護作用，肝缺血預處理方法主要聚焦于遠端預處理[11]和術中預阻斷肝門兩種方式[12]。多數研究[13]從動物實驗到臨床隊列研究證實了缺血預處理能有效的改善肝臟手術的損傷，雖然有文獻[14]通過動物實驗驗證了血必凈等藥物聯合運用能提高缺血預處理效果，但仍缺乏大樣本量的臨床研究，其廣泛運用仍有待考證。本研究在術中預處理基礎上進一步改良，提出漸進增加阻斷時間，證明該方式能減輕因肝門阻斷造成的肝損傷。

本研究結果顯示，術中阻斷肝門會對肝功能造成損傷。通過分組及排除個體差異、肝臟基礎狀態及手術損傷強度等因素干擾后，與常規阻斷法相比，漸進式肝門阻斷術后肝功能損傷較小，早期滲出較少。并發癥發生率受限于樣本量并未顯出差異。總之，漸進式肝門阻斷法作為一種簡單有效阻斷方式，對于提高肝臟手術療效具有一定的臨床應用價值。