急性生理評分與序貫器官衰竭評估評分預測高齡膿毒癥患者預后的價值

戴 盈, 秦少云, 潘華琴, 陳燕華

(江蘇省泰州市人民醫院 呼吸內科, 江蘇 泰州, 225300)

膿毒癥是指因感染引起的宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙[1-2]。膿毒癥的定義早在1991年就已被提出，且隨著相關病理生理研究和臨床研究證據的更新而幾經修改，但膿毒癥目前仍是世界范圍內的主要健康問題之一，病死率較高[3-4]。1項關于德國2007—2013年膿毒癥的流行病學調查[5]顯示，膿毒癥病例數每年平均增加5.7%, 而院內病死率則同期下降2.7%, 但仍高達24.3%, 且年齡最小與年齡最大的2個亞組膿毒癥發病率最高，住院病死率從40歲開始幾乎呈線性增長。高齡患者往往合并某些慢性疾病以及可能伴隨免疫功能狀態的變化，這是不良預后的危險因素之一[6]。同時，重癥監護病房(ICU)中高齡患者的比例不斷上升。因此，關于老年膿毒癥患者的研究正逐漸引起重癥醫學領域相關工作者的注意[7]。急性生理評分(APS)與序貫器官衰竭評估評分(SOFA)是當前評估膿毒癥患者預后的比較常用的評分系統，但關于二者對高齡膿毒癥患者預后的預測價值孰優孰劣目前尚無定論。本研究借助重癥醫學領域的公共數據庫對此問題展開探索，旨在評價APS與SOFA兩個評分系統對高齡膿毒癥患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究的研究對象來自美國重癥醫學公共數據庫(MIMIC-Ⅲ), 該數據庫記錄了2001—2012年在貝斯以色列女執事醫療中心的ICU中接受治療的患者的相關信息[8-9]。納入標準: ① 年齡≥80歲; ② 首次住院; ③ 滿足膿毒癥的診斷標準[2], 即可疑感染且SOFA≥2分。排除標準: 結局指標缺失。本研究對MIMIC-Ⅲ數據庫的數據獲取已獲得了數據庫主管機構的審查批準，所有數據不涉及患者個人信息。

1.2 研究變量與結局

研究變量的提取或計算使用數據庫語言獲取[10], 包括年齡、性別、進入ICU首日是否需行機械通氣或腎臟替代治療、合并疾病情況(Elixhauser指數[11])以及APS和SOFA。APS與SOFA的計算均按照各評分系統的具體要求由相應參數計算獲得[12-13]。選擇28 d內死亡作為主要結局指標，選擇ICU內死亡以及院內死亡作為次要結局指標。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 研究對象基線資料

本研究最終納入2 936例高齡膿毒癥患者，平均年齡為(85.47±3.09)歲，男性占42.40%, 28 d內病死率為22.89%。與28 d內存活患者相比, 28 d內死亡患者的APS和SOFA顯著更高，合并疾病指數也顯著更高，差異均有統計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 研究對象的基線資料

2.2 APS、SOFA與高齡膿毒癥患者預后的關聯

多因素Cox回歸分析結果顯示，在調整混雜因素后, APS、SOFA均與高齡膿毒癥患者28 d內死亡密切相關，相應的風險比分別為1.03(95%可信區間為1.02～1.03)、1.17(95%可信區間為1.14～1.20)。對次要結局指標的多因素Logistic回歸分析結果顯示, APS、SOFA與高齡膿毒癥患者ICU內死亡均密切相關，相應的比值比分別為1.05(95%可信區間為1.04～1.05)及1.40(95%可信區間為1.34～1.47), 與院內死亡也具有統計學意義的關聯，相應的比值比分別為1.03(95%可信區間為1.03～1.04)以及1.25(95%可信區間為1.21～1.30), 見表2。

2.3 APS及SOFA預測高齡膿毒癥患者預后的ROC曲線分析

圖1可見, APS、SOFA預測患者28 d內死亡的AUC分別為0.68(95%可信區間為0.65～0.70)、0.63(95%可信區間為0.61～0.66), 差異具有統計學意義(P<0.01), 但預測次要結局指標的AUC組間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

盡早實施正確的治療措施有助于改善膿毒癥患者的預后[15], 因此，合理選擇評估疾病嚴重程度評分系統的臨床意義重大。本研究選取臨床常用的APS及SOFA應用于老年膿毒癥患者進行分析，結果顯示這兩個評分系統與28 d內死亡、ICU內死亡以及院內死亡3個結局指標均具有顯著關聯，但從AUC上看，APS預測高齡膿毒癥患者28 d內死亡的價值優于SOFA, 而對于ICU內死亡以及院內死亡則無顯著差異。本研究旨在為老年膿毒癥患者選擇合適的疾病嚴重程度評分系統提供一定的研究證據與建議。

表2 APS、SOFA與高齡膿毒癥患者預后的關聯

MIMIC-Ⅲ是近年來在重癥醫學領域方面較受關注的開放數據庫，由于其較大的樣本量以及相對完備的臨床數據，使得很多既往難以開展的臨床研究得以進行，故國內外越來越多的學者利用該數據庫開展了相關研究[16-17]。受益于該數據庫較大的樣本量，本研究納入2 936例年齡≥80歲的膿毒癥患者，增強了研究結論的可靠性。SOFA在最新的膿毒癥定義中被推薦作為器官衰竭的判斷標準, SOFA≥2分也成為膿毒癥的診斷標準之一[2, 18]。相對于SOFA，另一廣泛在臨床使用的急性生理學及慢性健康狀況評分系統(APACHE)的參數更加復雜，其對于膿毒癥預后的預測價值也被相關研究[19-20]證實。本研究將APACHE Ⅲ系統中的APS部分與SOFA進行對比，結果顯示具有更多參數的APS在預測28 d內死亡上優于SOFA，與預期一致。姚樂等[21]研究發現，APACHE Ⅱ預測ICU死亡的能力弱于SOFA。相比之下，本研究未觀察到APS與SOFA在預測ICU內死亡方面的能力差異，這可能與APAHCE Ⅲ的預后預測能力優于APAHCE Ⅱ有關[19]。

需注意的是，本研究尚存在一些不足。首先，由于該數據庫的研究對象是國外人群，所得研究結論是否適用于中國，還需在中國的高齡膿毒癥患者中進一步驗證；其次，作為回顧性研究，本研究剔除了數據不全的病例，可能產生一定的選擇偏倚；最后，本研究僅分析了進入ICU時的APS或SOFA與預后的關聯，而未探討各評分在患者住院期間的變化對預后的預測價值。

綜上所述，本研究可為高齡膿毒癥患者疾病嚴重程度評分系統的選擇提供一定依據，但仍需進行更多相關研究來完善與深化。