上消化道黏膜下腫瘤采用內鏡下尼龍繩套扎術治療的圍術期護理

曾 婷

(湖北省武漢市第一醫院 消化內科, 湖北 武漢, 430022)

消化道黏膜下腫瘤(SMT)是被黏膜覆蓋并生長于黏膜下層的腫物，主要指黏膜層以下的消化道病變，包含間質瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤以及神經源性腫瘤等。既往治療該疾病由于顧慮病變層次較深，內鏡下治療容易導致穿孔且切除不徹底等問題而主要采取傳統外科手術[1-2]。但隨著內鏡診斷和治療水平的不斷發展，其在消化道黏膜下腫瘤中的診治水平出現顯著提高，內鏡下尼龍繩套扎術作為一種較為安全有效的方法在臨床治療的應用越來越廣泛[3-4]。本研究就上消化道黏膜下腫瘤采用內鏡下尼龍繩套扎術治療經圍術期精心護理后取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2016年1月—2018年10月收治的32例上消化道黏膜下腫瘤患者進行研究，其中男19例，女13例，年齡17～75歲，平均(38.28±1.33)歲。所有患者經內鏡檢查發現十二指腸病變7例，胃部病變15例，食管病變10例。大部分患者僅表現為腹脹、腹痛、噯氣、反酸等輕微癥狀，或無癥狀而經檢查發現病灶。本研究經患者及其家屬知情同意并簽署相關同意書。

1.2 方法

所有患者行內鏡下尼龍繩套扎術: 應用奧林巴斯公司生產型號為GIF-260內鏡、HX-20Q-1尼龍繩套扎器、MAJ-254及MAJ-340尼龍繩。經內鏡確定病變位置后將其完全暴露，然后助手應用活檢鉗將尼龍繩套扎器置入，推送尼龍繩至外套管后主刀醫生將其放置于病灶根部，助手繼續推外套管，然后觀察病灶套扎是否安全，位置是否滿意，最后收緊尼龍繩至病灶發紺后釋放。

2 結 果

實施手術治療32例患者經病理檢查均行完整切除，其中十二指腸脂肪癌2例，十二指腸平滑肌瘤2例，食管脂肪瘤3例，胃類癌3例，十二指腸異位胰腺3例，胃間質瘤4例，胃平滑肌瘤5例，食管平滑肌瘤7例。術后1個月內行內鏡復查，26例腫瘤完全消失，但局部形成瘢痕; 5例行2次套扎，腫瘤完全消失; 1例壞死物未完全脫落，存在腫瘤殘留，內鏡下行高頻電切除術。所有患者圍術期均未發生穿孔，且術后隨訪1年未見腫瘤復發。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備: 所有患者行超聲內鏡檢查，根據檢查結果決定套扎治療的可行性。常規行血生化、凝血時間、血常規、胸X線、心電圖等檢查。監測高血糖、高血壓患者，將其血糖和血壓控制在正常范圍內。叮囑患者術前禁食8 h, 禁水4 h。

3.1.2 心理護理: 及時與患者和家屬溝通交流，向其講述詳細的手術流程、手術方法、基本原理、術中如何配合。展示院內成功案例，消除患者由于手術產生的焦慮、緊張、恐懼等負面情緒，減輕其心理負擔。了解其既往史，建立良好的醫患關系，增強其治療的信心和勇氣，以達到在術中積極有效配合治療的目的。

3.2 術中護理

協助患者取下活動義齒后取左側臥位，在插管時注意動作盡量輕柔，叮囑患者深呼吸放松全身，避免插管過程中出現惡心。術中內鏡下充分暴露病灶，觀察病灶根部情況準備適宜的尼龍繩及其套扎器，先將尼龍繩套扎器與把手連接，漏出裝置先端部鉤子，扣住并收緊尼龍繩尾部，推出塑料外套后收入尼龍繩。然后將其交與主刀醫生插入活檢孔，當內鏡先端部出塑料套管后，聽從主刀醫生指示將原先安置的尼龍繩伸出，套住病灶根部，確定套圈位置合適后收緊尼龍繩，注意動作宜慢不宜快，感覺手上略有阻力且病灶由紅逐漸轉為暗紅或紫色為宜，之后釋放尼龍繩，待病灶部位發紺后推動推送器以游離尼龍繩，最后退出推送器完成套扎。套扎過松不能有效阻斷病灶血供，術后影響病灶脫落，過緊則導致病灶被機械性切割。同時，套扎也不能過低或者過高，過低易發生較多黏膜壞死引發穿孔，過高會留下較多病灶殘留，影響治療效果。因此在套扎過程中應與主刀醫生密切配合，根據其需要在術中迅速準確將尼龍繩套扎器置入，并將尼龍繩準確迅速置于病灶根部。觀察創面有無出血，若出血應用16%去甲腎上腺素噴灑止血，待無出血后退鏡。整個過程中嚴密監測患者血壓、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度等，同時嚴密觀察患者頭頸部姿勢狀況，及時排出其口腔內分泌物，避免其進入氣管以影響手術操作。對于術中嘔吐、惡心情況較為嚴重者，叮囑其深呼吸以便于醫生將尼龍繩準確套扎病灶。術后臥床休息10 min后將患者送入病房。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理: 由于腫瘤供血血管位于蒂中央且較為粗大，在術后早期易造成遲發性出血[5-6]。因此除叮囑患者注意臥床休息以外，還應嚴密觀察其脈搏、血壓等生命體征以及是否有嘔吐、惡心、黑便等。術后7 d內應避免劇烈運動，避免尼龍繩因劇烈運動脫落影響創面愈合。

3.3.2 飲食護理: 術后24 h內禁食, 72 h內可食用高熱量、易消化的流質食物, 72 h后可食用半流質食物。4～8周內禁煙酒，避免粗糙、過硬、刺激性、高纖維的食物，進食宜細嚼慢咽。

3.3.3 用藥指導: 遵醫囑靜脈推注40 mg抑酸劑洛賽克(生產廠商: 阿斯利康制藥有限公司; 批準文號: H20030945; 規格: 40 mg+10 mL), 于餐前30 min口服5 mL胃黏膜保護劑硫糖鋁(生產廠商: 廣東華南藥業集團有限公司; 批準文號: H10960186; 規格: 120 mL, 24 g), 促進組織再生和修復。

4 小 結

既往治療消化道黏膜下腫瘤多采用外科手術切除，但由于外科手術對技術要求較高、手術時間較長，各項操作復雜且在短時間內難以掌握，不僅要求醫生有較為豐富的內鏡治療經驗和熟練的操作技能，還對護理工作的要求極高[7]。同時，患者術后由于傷口創面較大極易引發嚴重并發癥的發生，不僅不利于手術創面恢復，還對患者日常生活產生嚴重影響。而隨著臨床內鏡診斷和治療的不斷發展，其在治療早期上消化道黏膜下腫瘤方面的效果顯著，且由于其屬于微創手術，因而術后并發癥發生情況較傳統外科手術切除顯著減少[8-10]。上消化道黏膜下腫瘤采用內鏡下尼龍繩套扎術治療可以有效阻斷病灶血供，使病灶出現缺血而壞死，繼而脫落，具有療效肯定、簡單、易操作、住院時間短、創傷小、治療花費少等優點，因而其在臨床的應用越來越廣泛[11-13]。患者由于插管多有惡心、嘔吐癥狀，術前準備和心理護理可減緩患者癥狀，使手術視野更為穩定清晰，更加有利于手術的成功; 術中與主刀醫生密切配合，保障尼龍繩收緊過程力量和速度適中也是保證手術成功的重要因素; 術后叮囑患者合理飲食和用藥，預防遲發性出血，并按時復查，也為手術成功提供了一定的幫助[14-15]。因此，術前的心理護理和相應檢查評估，術中與醫生的配合以及術后對病情的嚴密監測和相關生活、病情指導是整個手術成功的關鍵。

綜上所述，上消化道黏膜下腫瘤采用內鏡下尼龍繩套扎術治療并充分做好圍術期護理可有效提高治療護理的效果，改善預后，提高生活質量，促進患者康復。