寬頻聲導抗在Ⅰ型鼓室成形術后中耳功能狀態評估中的作用

劉月紅

(中山大學附屬第一醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 廣東 廣州, 510080)

鼓室成形術患者的預后受性別、年齡、穿孔部位、穿孔大小、吸煙史等多重因素影響[1-2], 準確判斷患者術后中耳功能狀態并給予合理的隨訪建議，可大大節約患者的就醫成本，還可節約醫務人員的時間成本，使其服務于更多有需要的患者，此外對鼓室成形術療效及預后研究也有重要意義。純音聽閾測試和聲導抗測試是評估中外耳功能狀態的重要技術手段，因為操作簡便、成本低廉而被臨床廣泛應用，但其也受到本身技術特點的限制，如純音聽閾測試是一種主觀測試，受到檢查時外界環境、技術員熟練程度、被檢者受檢時的心理狀態與配合程度影響，而聲導抗測試是一種相對客觀的中耳分析技術手段，不需患者高度配合，可客觀反映中耳對聲能的吸收與阻抗，從而間接反映中耳的功能狀態。目前臨床常用的傳統聲導抗測試是采用226 Hz探測音，需要給予外耳道壓力對中耳進行探測，這一要求限制了其在鼓室成形術后的應用，因為加壓有可能影響移植物的位置，進而影響鼓膜愈合[3]。寬頻聲導抗(WAI)測試是不同于傳統聲導抗的一種中耳測試方法，其探測音是0.25～8.0 kHz的混合短聲，聲音經外耳道傳入中耳，再經鼓膜反射回外耳道，記錄為聲能反射率(ER)，被中耳吸收的為聲能吸收率(EA)[4]。同時，WAI聲能吸收測試不需要對鼓膜加壓，因此寬頻聲導抗聲能吸收測試可能是鼓室成形術后了解中耳功能狀態的重要工具與手段。本研究探討了WAI測試在Ⅰ型鼓室成形術患者術后中耳功能狀態評估中的作用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年12月—2017年1月在中山大學附屬第一醫院住院的單純鼓膜穿孔患者納入手術組，患者由同一位有經驗的高年資醫師實施Ⅰ型鼓室成形術。手術組入選標準: ① 無精神疾病成年人(男女不限); ② 單純化膿性中耳炎伴鼓膜穿孔，無并發癥; ③ 行顳肌筋膜修補術治療，術后無并發癥。手術組排除標準: ① 術中因病情需要，臨時更改手術方案者; ② 鼓膜修補失敗患者。同時選取32名(64耳)聽力正常人納入正常組，收集其WAI測試數據。正常組入選標準: ① 年齡18～45歲，男女不限; ② 純音聽閾提示各頻率氣導小于25 dB SPL, 0.25～4.0 kHz各頻率氣骨導差小于10 dB SPL; ③ 耳內鏡檢查提示鼓膜完整，無菲薄，鼓室無粘連; ④ 傳統226 Hz鼓室圖提示 A型。正常組排除標準: ① 耳內鏡提示鼓膜穿孔伴急性感染、鼓室粘連者; ② 鼻咽癌放化療或有其他頭頸部腫瘤者。本研究中，全部研究對象知曉實驗目的，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術組: 患者全部取自體顳肌筋膜修補，術中中耳腔填塞納吸棉，外耳道填塞納吸綿及紗條。術后2周拔除耳道堵塞紗條，常規在耳內鏡下清理外耳道納吸綿，酒精棉簽擦拭外耳道。術后1～6個月，每月進行追蹤隨訪研究，每次復診時復查純音測聽和WAI測試。

1.2.2 正常組: 收集32名(64耳)聽力正常人的WAI測試數據，與手術組患者相關數據進行對照。

1.2.3 純音測聽: 采用丹麥Madsen聽力計，儀器均定時按國際標準校準，測試250～8 000 Hz的純音聽閾。骨導測試頻率為500、1 000、2 000、4 000 Hz。

1.2.4 WAI測試: 設備為丹麥國際聽力公司生產的Titan聽力測試平臺。測試步驟: 受試者自然安靜時，選取大小合適的耳塞密封外耳道，測試探頭發出強度為85 dB SPL的寬頻click短聲(頻率范圍0.25～8.0 kHz)，由探頭處的麥克風采集返回外耳道的能量，經前置放大器及模數轉換器，數據輸入計算機處理。采集數據為0.25～8.0 kHz各頻率點寬頻聲量吸收率。

1.2.5 測試儀器校準: 所有測試系統測試前經過校準。傳統儀器按美國國家標準協會(ANSI)標準進行校準。WAI系統校準方法與Keefe等[5]所用的兩管校準方法相同。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理, GraphPad Prism 5、WPS 協助制作圖表，按資料類型及檢驗目的，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 研究對象一般情況

正常組中共有32名聽力正常人(64耳)，其中男14名，女18名，平均年齡(34.21±8.85)歲。手術組納入患者41例(41耳), 3例術后1個月復診發現鼓膜小穿孔, 2例術后2個月復診時發現鼓膜小穿孔，最終完成6個月隨訪的患者共32例(32耳)，男14例，女18例，平均年齡(35.48±15.25)歲，平均病程(11.14±9.34)年。2組研究對象的年齡、性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 術后中耳聲導抗吸收率一般變化規律

觀察正常組64耳寬頻聲導抗吸收率與頻率的關系顯示，在0.25～8.0 kHz范圍，EA值在低頻區較小并接近0，隨著頻率增加EA值逐漸增大并在2.0～5.0 kHz達最大值，之后隨頻率繼續增加而減小，呈倒“w”, EA值隨頻率變化，大于50%的中心頻率在1.0～6.0 kHz范圍內，見圖1。手術組術后1～3個月EA值在各頻率中較平坦，見圖2A、B、C, 各頻率吸收值多在20%～30%; 但術后4個月時的個體間差異變大，見圖2D, 陰影部分面積變寬; 術后5個月時EA值表現為爬坡型的頻率-吸收率關系圖，術后5、6個月時的圖形接近正常組的形態，見圖2E、F, 提示Ⅰ型鼓室成形術后需5～6個月中耳聲能吸收才呈與正常組相近的倒“w”變化。

2.3 術后純音測聽一般變化規律

手術組患者術后每個月的純音聽力結果與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05), 患者術后聽力較術前顯著提升，特別體現在0.5、1.0 kHz, 術后3～6個月聽力數據波動不大，趨于平穩，見圖3。

A. 術后1個月吸收率曲線圖; B. 術后2個月吸收率曲線圖; C. 術后3個月吸收率曲線圖;D. 術后4個月吸收率曲線圖; E. 術后5個月吸收率曲線圖; F. 術后6個月吸收率曲線圖。

圖2手術組患者術后1～6個月吸收率曲線圖

3 討 論

中耳功能狀態評估是中耳手術后臨床評估的重要內容，準確的功能評估有助于判斷手術效果，進而能更好地指導患者的康復治療與隨訪。臨床一般認為中耳術后3個月中耳功能趨于穩定[4-6], 此觀點基于純音測聽的結果與臨床醫師的經驗，但患者術后中耳功能狀態的真實情況一直未完全清楚。本研究利用WAI多頻刺激聲及不需外耳道給壓的特點，臨床追蹤隨訪患者發現，術后1～4個月EA是隨中耳康復狀態變化而變化的，術后5個月時變化趨于穩定, 6個月時EA與正常對照組類似，說明WAI測試的EA的確可反映患者術后中耳功能狀態的變化。

本研究結果顯示，純音及EA反映著患者不同方面的信息，暫未發現兩者間的關系，故兩者不可替代。對于患者術后鼓膜穩定情況，醫師們根據經驗比較認同的觀點是術后3個月鼓膜穩定，但在臨床實際工作中，獲取更多的客觀中耳信息需依賴聲導抗，傳統聲導抗測試需耳道給壓，不適合術后早期尚未恢復的患者進行中耳評估[7], 而WAI吸收率測試不需在外來壓力條件下測試0.25～8.0 kHz的聲能吸收率，可動態觀察患者術后中耳情況，根據各頻率的吸收率數值變化，與純音測聽比較，為術后隨診及療效評價提供了無創快捷的輔助方法。

鼓膜修補術后，患者已完全恢復，但由于傳統鼓室圖依然表現為平坦型，因而這類患者再次出現中耳炎伴或不伴中耳積液時，傳統鼓室圖不能提供更多的中耳信息[8]。尤其是軟骨修補時，鼓膜透視效果較差。WAI通過記錄中耳在各頻率段對聲能的吸收率或反射率來更好地反映中耳功能，不同中耳病變對各頻率聲能傳導的效率可通過聲能吸收率或反射率來反映其敏感性，高于聲導納，對于226 Hz鼓室圖正常的病變耳分辨率更高，可區分平坦型鼓室圖的細微差異[9]。因此，將WAI應用于鼓室成型術后的隨訪及長遠的疾病追蹤具有重要價值。

自1952年開展鼓室成形術以來，耳科醫生就在不斷地研究并比較各種修補材料[10-11]。影響術后聽力改善情況的因素很多，包括手術方式的選擇、術者水平、中耳病變狀態、聽骨鏈損壞情況、術中電鉆噪聲的影響、移植物材料的適應性等。為避免過多混雜因素，本研究手術組所選對象基于同一術者、同一術式及修補材料，以利于今后探討個性化的隨診方案。聲導抗是客觀評估傳音系統功能的有效方法[12], 鼓室圖可反映外耳道壓力變化過程中中耳系統的活動度或聲順的相應變化，但因中耳疾病患者的痊愈過程錯綜復雜，愈合程度不一，有學者[13]報道聲順值在0.1～1.4 mL, 跨度較大，說明鼓膜質量差異很大，有些增厚活動度差，有些菲薄過于活動。只有在修復鼓膜接近正常者時，鼓室圖才可能為正常型，其次，外耳道給壓可能會引起鼓膜再次穿孔等相關事件發生，這些因素導致傳統聲導抗應用受限。WAI聲能吸收率測試則無需外耳道加壓，具有簡單、快捷、無創等特點，通過建立診斷數據庫，可為臨床評估提供更加有力的幫助。

WAI聲能吸收率受多方面因素影響, Susan E等[14]在介紹吸收率的個體差異時提到，耳道截面積或測量位置的變化相對于人群內的的差異是較小的。探頭的校準會影響戴維南參數本身，因此校準可最大程度減少變異; 泡沫耳塞是一個獨立的影響因素，因而耳塞的合適程度尤其重要; 外耳道內耳塞的聲泄漏可導致數據錯誤[15], 因而聲泄漏的判斷標準需進一步探究和總結，耳塞與外耳道封閉差造成的漏氣對EA會產生較大影響。有團隊[16]研究種族、性別、年齡、儀器等對WAI參數的影響發現，白種人與黃種人存在差異，因此在相關研究特別是耳硬化癥的研究中可根據種族特異性參數進行判斷; 學齡期兒童種族差異性不顯著; 推薦使用不同年齡段的參數進行研究; 不同儀器不同系統的差異不顯著。因此，本研究選取入組對象時，盡量避免了以上混雜因素的影響。WAI測試儀器按照國際標準進行校正后使用，操作者經正規培訓，且所有入組患者由同一人進行操作，并保證數據統一采集。但因WAI應用在鼓膜修補術后隨訪中的相關研究較少，缺乏統一標準，本研究使用的修補材料、填塞材料單一，故本研究是否適應于其他中耳手術方式還需進一步研究。此外，本研究屬于初期研究階段，仍需不斷探索，提高檢測的特異性及敏感性。

綜上所述，Ⅰ型鼓室成形術患者在鼓膜修補后5個月聲能吸收率趨于穩定，故建議患者可隨訪至術后5個月。