高度近視患者白內障術后視力與橢圓體帶完整性的相關性

張艷萍，王文婷，莫愛紅，李 靜，徐惠芳

作者單位:(750001)中國寧夏回族自治區銀川市，銀川愛爾眼科醫院白內障科

0 引言

圖1 OCT示患者橢圓體帶完整性的改變 A:高度近視患者橢圓體帶完整;B:患者橢圓體帶斷裂、缺失。

我國是一個典型的高度近視高發國家［1］，高度近視患者白內障的發病率亦在我國呈現出日益增高且發病年齡更早的趨勢。隨著白內障手術的日趨成熟和人工晶狀體的不斷更新，白內障手術已經從單純的復明手術逐漸向屈光性手術發展，患者對白內障術后視覺質量的要求越來越高，但由于高度近視眼解剖結構和眼內微環境的特殊性，采用常規超聲乳化術治療高度近視白內障患者術后的視力恢復情況卻不盡如人意。為此，本研究對96例106眼高度近視合并白內障患者進行了回顧性分析，以了解高度近視白內障患者行超聲乳化聯合IOL植入術后視力預后的影響因素，初步探討橢圓體帶完整性與術后視力的相關性，為高度近視白內障患者術后視力的評估提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 將2017－01/12在本院檢查確診為高度近視白內障的患者96例106眼納入研究。其中男38例46眼，女58例60眼，年齡31～84(平均64.05±10.34)歲。患者術前眼軸長度為28.84±2.33mm，角膜曲率為 44.77±1.62。術前晶狀體LOCSⅡ核硬度分級:Ⅰ級13眼，Ⅱ級33眼，Ⅲ級50眼，Ⅳ級10眼。納入標準:(1)眼軸長度≥26mm，屈光度≥－6.00D，符合白內障診斷標準［2］;(2)入院后完善常規眼科檢查，排除手術禁忌證，行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入術;(3)隨訪時間≥6mo。排除標準:(1)先天性白內障或外傷性白內障;(2)角膜疾病、青光眼、視網膜脫離、增殖性糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、視神經疾病;(3)既往有眼部手術史者;(4)術中或術后后囊膜破裂，術后持續眼壓增高和眼內炎者;(5)隨訪資料不完整者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經銀川愛爾眼科醫院醫學倫理委員會審核批準并取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 采用國際標準視力表行最佳矯正視力(BCVA)檢查，記錄時換算為最小分辨角對數(LogMAR)視力;自動電腦驗光儀(NIDEK AR－1)進行電腦驗光確定屈光度;裂隙燈檢查患者白內障嚴重程度，并進行LOCS分級;非接觸眼壓計測量眼壓;IOL Master測量患者眼軸長度和角膜曲率;采用OCT對黃斑區進行掃描，觀察黃斑中心凹1mm×1mm范圍內橢圓體帶完整性;以視網膜外界膜外的第一條高反射光帶規則連續、無中斷為橢圓體帶完整(+)，高反射光帶連接低反射光帶或探測不到橢圓體帶為橢圓體帶不完整(－)［3］。

1.2.2 手術步驟 所有患者均由同一名手術醫師進行超聲乳化白內障吸除聯合IOL植入術，術前復方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，鹽酸丙美卡因表面麻醉，于角膜緣透明區11∶00位做2.8mm自閉式切口，2∶00位前房穿刺作輔助切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊，直徑約5～6mm，充分水分離核，晶狀體囊袋內超聲乳化，吸除皮質，植入折疊式人工晶狀體于囊袋內，清除前房內黏彈劑，切口水密，檢查透明角膜切口自閉良好。

1.2.3 術后觀察指標 分別于術后1wk，1、3、6mo檢查患者BCVA、眼壓及橢圓體帶完整性，評價術后恢復和并發癥發生情況。

統計學分析:采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，各測量數據不符合正態分布時以“中位數(P25，P75)”表示，采用Kruskal－Wallis H檢驗進行非參數檢驗。卡方檢驗分析不同BCVA視力分段中橢圓體帶完整性情況。術前和術后6mo時BCVA與各影響因素的相關性分析行Spearman相關性分析及多元逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 所有患者手術均順利完成，全部術眼均保留完整的晶狀體后囊膜，IOL植入囊袋成功率為100%，IOL度數為－4.00～+13.00(平均 5.22±4.85)D。隨訪期間，少數患者術后2d出現角膜輕度水腫、內皮皺褶，均在1wk內自行消退;術后第1d一過性眼壓高5眼(4.7%)，用藥后均于術后3d內恢復;未見黃斑囊樣水腫、視網膜脫離等并發癥發生。

2.2 手術前后視力情況 術前和術后1wk，1、3、6mo患眼BCVA 分別為 0.80(0.50，1.70)、0.51(0.28，1.30)、0.50(0.09，0.60)、0.30(0.22，0.90)、0.30(0.22，0.70)，差異有統計學意義(P＜0.001);術后各時間點與術前BCVA比較均提高，差異均有統計學意義(Z=－8.092、－8.092、－8.146、－8.1726，P＜0.001)。

2.3 不同視力分段中橢圓體帶完整性情況 術前OCT檢查示，橢圓體帶完整(圖1A)者60眼(56.6%)，缺失者(圖1B)46眼(43.4%);術后6mo患者 BCVA＜0.1者13眼(12.3%)，0.1～0.5者 75眼(70.8%)，＞0.5者 18眼(17.0%)。不同視力分段結果顯示，術前和術后6mo時患眼橢圓體帶完整性差異有統計學意義(χ2=14.243、29.745，P＜0.001，表 1)。

2.4 手術前后BCVA與各影響因素的相關性分析 相關性分析結果顯示，術前BCVA與眼軸、橢圓體帶完整性和晶狀體混濁程度具有相關性(rs=0.358、0.427、0.401，均P＜0.001);與性別、年齡和術前平均角膜曲率無相關性(P＞0.05)。術后6mo時BCVA與年齡、眼軸、橢圓體帶完整性、術前BCVA具有相關性(rs=0.286，P=0.003;rs=0.206，P=0.038;rs=0.617，P＜0.001;rs=0.549，P＜0.001);與性別和術前角膜曲率無相關性(P＞0.05)，見表2。除晶狀體混濁程度外將上述各影響因素設為自變量，進行多元逐步回歸分析顯示，術后6mo時BCVA與術前BCVA和橢圓體帶完整性具有相關性(β=0.145，t=2.559，P=0.012;β =0.294，t=2.796，P=0.006);與性別、年齡、術前平均角膜曲率和眼軸無相關性(P＞0.05)，見表 3。

表1 不同BCVA分段手術前后患眼橢圓體帶完整性比較眼(%)

表2 手術前后BCVA與各影響因素的相關性分析

表3 術后6mo BCVA與各參數的多元逐步回歸分析

3 討論

超聲乳化白內障吸除聯合IOL植入術目前已應用于各種復雜性白內障的治療。對于高度近視合并白內障患者，其面臨晶狀體混濁和屈光不正雙重視力障礙，手術治療意義顯著。本研究選取高度近視合并白內障患者進行超聲乳化白內障吸除聯合IOL植入術，結果顯示術后不同時間點患眼BCVA均較術前提高(P＜0.001)。提示高度近視合并白內障患者選擇恰當的時機進行手術治療可有效改善視覺質量。但由于高度近視退行性變導致的患者眼球生物結構相對特殊且多合并病理方面的改變，患者術后視力恢復程度不盡相同，這給手術醫師和患者造成一定心理負擔。因此，對手術的視力預后進行相對準確的預測，且術前評估此類患者的手術療效非常重要。

高度近視白內障患者常合并不同程度的眼底病變，特別是黃斑部病變。術者需要判斷患者視力的丟失是由于屈光間質混濁引起還是近視性視網膜病變所致，從而預測白內障術后的視力改善情況。OCT可提供視網膜橫斷面圖像，臨床上在定量和定性分析視網膜黃斑等細小組織結構改變等方面具有顯著優勢［4］，而黃斑區微結構的改變與患者術后視力息息相關。近年來許多眼底疾病的研究中有對橢圓體帶結構的觀察，有研究發現，視網膜光感受器狀態特別是橢圓體帶的完整性與各種視網膜疾病視力損害程度密切相關［5－6］。橢圓體帶為光感受器視錐細胞內節，OCT圖像上表現為位于RPE層上的較薄的連續高反射信號層，橢圓體帶完整性是光感受器細胞結構完整性的重要標志，各種原因導致的橢圓體帶斷裂將引起光感受器細胞不同程度損害，而這種形態學的改變與視野的視敏度下降存在明顯相關性［7－8］。因此，橢圓體帶完整性在一定程度上可提示眼底病變程度，間接為術后視力預后評估提供依據。本研究結果顯示，術前和術后6mo不同BCVA分段患眼橢圓體帶完整性差異有統計學意義(P＜0.001)，提示在未排除其它影響因素的情況下橢圓體帶完整性在手術前后與患者視力均有明顯相關性。

高度近視白內障患者術后視力恢復情況與多種因素相關。有研究認為患者的術前視力、年齡、性別、眼軸、術前角膜曲率、眼底病變程度均可能影響患者術后視功能的恢復［9］。將以上影響因素納入本研究行相關性分析顯示，術前BCVA與眼軸、橢圓體帶完整性和晶狀體混濁程度相關，與性別、年齡和術前平均角膜曲率無相關性。術后6mo時BCVA與年齡、眼軸、橢圓體帶完整性和術前BCVA具有相關性，與性別和術前角膜曲率無相關性。提示晶狀體混濁程度可在一定程度上反映術前視力狀態，與術后長期視力恢復無明顯關系。

進一步將上述影響因素納入多元逐步回歸分析顯示，術后6mo時BCVA與術前BCVA和橢圓體帶完整性具有相關性，和性別、年齡、術前平均角膜曲率、眼軸無明顯相關性(P＞0.05)。高度近視眼的視網膜病變主要是由于近視眼的眼軸在后極部過度拉長而導致脈絡膜視網膜組織出現退行性病變而引起的一系列病征［10］。眼軸長度越長，眼底病變程度可能越重，術后視力差的可能性越大。但有研究發現［11］，當眼軸＜29mm時，患者行白內障術后的視力和眼軸之間無線性關系，而眼軸＞29mm時，術后視力則明顯低于眼軸較短的眼。本研究中患者平均眼軸為28.84±2.33mm，相關性分析結果顯示眼軸長度與患者術后不具有相關性。故眼軸對術后視力預測準確度的影響，可能是由眼軸改變而引起的眼底病變程度不同所決定的。眼軸越長，高度近視眼的脈絡膜越薄，變薄的脈絡膜令外層視網膜的氧供和營養減少，光感受器細胞丟失和功能下降，使得視網膜光感受器內外節連接帶中斷，感光細胞間信號的傳遞和營養傳輸受到影響，引起患者術后視力嚴重受損。所以，有研究認為橢圓體帶完整性的改變可能是RPE和脈絡膜萎縮或脈絡膜處于亞臨床損害的表現［12－13］，其較眼軸可能更直接反映患者眼底病變的程度，與術后視力的關系更為密切。

綜上所述，超聲乳化吸除聯合IOL植入可有效改善高度近視白內障患者的視力，橢圓體帶完整性是影響患者術后視力的重要因素，術前對白內障患者進行OCT檢查，觀察其黃斑區微結構的改變，對高度近視白內障患者進行視力預后評估具有較大指導意義。然而本研究為回顧性研究，樣本數量偏少，隨訪時間和評價標準等方面還存在一些不足，進一步大規模長期的隨訪相信能夠為白內障患者術后視覺效果的預測提供更有力的證據。