角膜緣干細胞移植術治療雙側翼狀胬肉的療效

劉倉倉，徐春麗，何 君，陳媛媛，曹 芃，蔡 巖

作者單位:1(830011)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆醫科大學;(830013)中國新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，中國人民解放軍第474醫院2眼科;3放射科

0 引言

翼狀胬肉是由結膜上皮和肥大的結膜下結締組織組成的三角形“翼狀”生長組織，在瞼裂區鼻側和/或顳側發生，并侵入角膜。目前認為其與角膜緣干細胞缺乏(limbal stem cell deficiency，LSCD)和角膜緣干細胞(limbal stem cells，LSCs)微環境有關，常發生于角膜鼻側，偶發生于角膜顳側，極少發生于雙側［1－2］。目前翼狀胬肉的臨床治療以手術為主，角膜緣干細胞移植術(limbal－conjunctival autograft transplant，LCAT)是治療原發性翼狀胬肉的最優術式［3－4］，雙側翼狀胬肉由于鼻、顳側角膜緣受到不同程度破壞，使得尚存的健康角膜緣難以滿足鼻、顳側全部創面采用LCAT的需要，而分次手術又增加了患者的不便［5－6］。本研究采用鼻側翼狀胬肉切除聯合同眼上方LCAT，同時顳側翼狀胬肉采用翼狀胬肉切除聯合對側眼下方LCAT治療雙側翼狀胬肉，觀察治療效果。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014－01/2015－07在解放軍第四七四醫院診斷為雙側翼狀胬肉并住院擬行手術治療患者46例54眼，年齡30～65(平均 52.3±9.0)歲，男 24例29眼，女22例25眼;其中雙眼雙側翼狀胬肉8例16眼，一眼雙側翼狀胬肉一眼鼻側翼狀胬肉11例11眼，單眼雙側翼狀胬肉27例27眼，本研究僅納入雙側翼狀胬肉眼作為研究對象。患者術前最佳矯正視力0.2～1.0(平均0.53±0.22)。納入標準:(1)按照診斷標準確診為鼻側和顳側原發性翼狀胬肉;(2)翼狀胬肉頭部侵入角膜2～4mm;(3)患者同意手術治療并簽訂手術同意書和知情同意書。排除標準:(1)既往有眼部手術史;(2)有活動性眼部炎癥性病變;(3)假性翼狀胬肉;(4)嚴重全身性疾病。手術采用鼻側翼狀胬肉切除聯合同眼上方LCAT，同時顳側翼狀胬肉切除聯合對側眼下方LCAT，手術均由同一手術醫師完成。本研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》及醫學倫理學原則，經解放軍第四七四醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規眼科檢查，主要進行裂隙顯微鏡檢查，了解結膜充血狀態、翼狀胬肉生長狀態、侵及角膜范圍和層次等，排除結膜、角膜其他增殖性病變。檢查還包括視力、眼位、眼球運動、晶狀體、眼后節和淚道沖洗，全面了解患眼狀態［5］。術前常規輔助檢查包括最佳矯正視力、眼B超等。術前2～3d妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼4次/d。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術 常規消毒鋪巾雙眼，鹽酸丙美卡因局部表面麻醉3次，開瞼器暴露術眼，20g/L利多卡因注射液局部浸潤麻醉，顯微剪剪除翼狀胬肉組織，酌情電凝止血，取顳上方與鞏膜裸露區相應大小并帶有自體角膜緣干細胞的結膜瓣，平鋪于裸露鞏膜表面，10－0縫線間斷縫合游離緣，結膜瓣四個角縫線固定于淺層鞏膜［5］。顳側翼狀胬肉手術方法與鼻側相同，僅自體角膜緣干細胞結膜瓣取自于對側眼顳下方。術后結膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，無菌敷料覆蓋。雙眼雙側翼狀胬肉患者，采用一次入院單眼手術，術后3mo以上術眼無復發征象，另一眼行相同手術治療。

1.2.3 術后處理 術后1d常規換藥、開放點眼及抗生素眼液點眼，裂隙燈顯微鏡觀察角膜、結膜及移植結膜瓣愈合情況。術后2～3d出院，囑出院后繼續抗生素眼液妥布霉素和低濃度皮質類固醇類滴眼液氟米龍點眼，4次/d，持續1wk。按術后1、7d，1mo，1a復診，復診時檢查最佳矯正視力、裂隙燈、并發癥等。術后7～10d拆線，拆線后抗生素眼液妥布霉素點眼2～3d，4次/d。

療效評價標準:痊愈:手術區光滑潔凈，結膜平整無反應，角膜創面上皮覆蓋，無新生血管和纖維組織增生。復發:結膜充血明顯，局部組織增厚并有胬肉組織侵入角膜緣內［7］。

2 結果

2.1 出院時情況 所有患者術后2～3d出院，出院時均能自主睜眼，術眼異物感明顯，結膜充血明顯，無異常分泌物，角膜透明，術區角膜上皮部分修復，結膜瓣固定在位，對合良好，縫線固定在位，見圖1。

2.2 復診時情況 術后7d復診時患者術眼輕度異物感，結膜輕度充血，角膜透明，術區角膜上皮完全恢復，結膜瓣固定在位，部分縫線脫落，見圖1。

2.3 術后隨訪 完成1a隨訪患者共44例52眼，其中雙眼雙側翼狀胬肉8例16眼，一眼雙側胬肉一眼鼻側胬肉10例10眼，單眼雙側胬肉26例26眼，失訪2例2眼。術后痊愈41例49眼，復發3例3眼(復發率6%)，2眼為鼻側翼狀胬肉復發，1眼為顳側翼狀胬肉復發，均為非同一眼。術后1a最佳矯正視力為0.56±0.18。術后1a隨訪未見結膜瓣裂開、結膜瓣移位、結膜肉芽腫、復視和瞼球粘連等術后并發癥。

3 討論

翼狀胬肉是一種眼表退行性病變，全球均有發生，但更常見于溫暖、干燥性氣候，新疆地區尤為明顯［8］。其發病機制復雜，可能與紫外線暴露、種族和年齡等相關，常發生于角膜鼻側，偶發生于角膜顳側，極少發生于雙側(角膜鼻側和顳側)［2，8］。雙側翼狀胬肉發病率為 0.6% ～2.5%，且多見于溫帶氣候和戶外工作人群［2］。手術是主要治療手段，從簡單的暴露鞏膜的單純翼狀胬肉切除術到復雜的較大范圍的結膜和Tenon氏囊切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，單純翼狀胬肉切除術因復發率高已被摒棄，目前認為翼狀胬肉切除聯合LCAT復發率最低，是治療翼狀胬肉的最優手術方式［5］。

Prajna等［9］對31例雙側翼狀胬肉進行隨機研究表明，翼狀胬肉術后1a結膜移植組無復發，而羊膜移植組8例復發(8/31，25.8%)，其中4例為鼻側復發，4例為顳側復發，羊膜移植組復發率明顯高于自體結膜移植組，但鼻、顳側胬肉復發率無差異。Kheirkhah等［10］研究了結膜移植術和羊膜移植術后1mo時的炎癥反應表現，其中羊膜移植組(16/19，84.2%)存在不同程度的結膜炎癥，而結膜移植組僅為(3/20，15%)，這一結果解釋了自體結膜移植術復發率低的可能原因。我們前期研究結果表明，與結膜移植術相比，LCAT是治療原發性翼狀胬肉的最優術式［5］，其術后 1a復發率僅為 3.77%，與岳艷菊等［7］報道復發率5%相近。雙側翼狀胬肉由于鼻、顳側角膜緣受到不同程度破壞，采用LCAT能夠較結膜移植術進一步降低翼狀胬肉術后復發，但基礎研究表明兔眼自體角膜緣干細胞移植健眼的取材范圍大于150°時，可引起角膜混濁，上皮持續缺損及新生血管長入，可能出現不可逆的角膜失代償［6］。因此本研究采用鼻側翼狀胬肉切除聯合同眼上方LCAT，同時顳側翼狀胬肉切除聯合對側眼下方LCAT，避免了單次手術對角膜緣過大范圍的破壞導致的角膜失代償，同時術后1a復發率僅為6%，略微高于我們之前采用LCAT治療單側原發性翼狀胬肉的復發率3.77%［5］，但兩者之間無統計學差異。對于雙眼雙側翼狀胬肉患者我們選擇第一眼術后3mo，無復發和角膜失代償的患者進行另一眼手術，手術方式與第一眼手術方式相同，從而盡量避免了翼狀胬肉復發和角膜失代償可能引起的風險。

圖1 雙側翼狀胬肉術前術后情況 A:術前;B:術后7d;C:術后1d(鼻側);D:術后1d(顳側);E:術后7d(鼻側);F:術后7d(顳側);G:術后1mo(鼻側);H:術后1mo(顳側)。

目前對雙側翼狀胬肉的手術方式尚存不同觀點。對患者36例39眼雙側翼狀胬肉進行隨訪研究表明，術后1a時結膜移植組復發率2.56%(1/39)，而絲裂霉素組復發率15.4%(6/39);術后隨訪12a結膜移植組復發率6.25%(2/32)，而絲裂霉素組 28.1%(9/32)［11］。蔡青生等［12］為避免角膜緣破壞范圍過大，采用雙側胬肉切除后鼻側行LCAT，顳側行結膜原位倒轉移植術，獲得良好效果，術后隨訪5～24mo，復發率9.09%。譚洪等［13］對24例24眼患者單眼雙側胬肉行翼狀胬肉切除聯合LCAT，鼻側結膜瓣自患眼上方取，顳側結膜瓣取自健眼，隨訪7～16mo，1例復發，復發率4.17%;李宇航等［14］對雙側翼狀胬肉研究表明，對照組患者接受鼻側翼狀胬肉切除聯合LCAT+顳側翼狀胬肉單純切除，試驗組患者接受Ⅰ期先行鼻側翼狀胬肉切除聯合上方自體角膜緣干細胞移植術，6wk后Ⅱ期行顳側翼狀胬肉切除聯合下方自體角膜緣干細胞移植術，術后隨訪10～24mo，兩組均無復發病例，但試驗組角膜上皮愈合時間明顯短于對照組。Duman等［2］將雙側翼狀胬肉切除后，取上方單片結膜瓣一分為二，完成自體結膜瓣移植術，術后隨訪6mo以上，未見翼狀胬肉復發情況，但該研究樣本量小需擴大樣本量。Kodavoor等［15］采用相同手術技巧，同樣獲得良好效果。我們認為鑒于絲裂霉素可能引起的嚴重并發癥［1］，對于雙側原發性翼狀胬肉首次手術時應當盡量避免，盡管結膜移植術明顯降低了翼狀胬肉術后復發率，但鑒于本研究組之前研究結果LCAT為治療原發性翼狀胬肉的最優術式，并考慮到一次手術取材范圍大于150°可能出現的風險和分次手術給患者帶來的不便，本研究對雙側翼狀胬肉均采用鼻側翼狀胬肉切除聯合同眼上方LCAT，同時顳側翼狀胬肉切除聯合對側眼下方LCAT，術后復發率低，且給患者提供了便利。