單純孔源性視網膜脫離行微創鞏膜外加壓術后影響復位和視力的因素分析

蔣艷華，謝懷林

作者單位:(541002)中國廣西壯族自治區桂林市，廣西壯族自治區南溪山醫院廣西壯族自治區第二人民醫院

0 引言

單純孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)在我國發病率較高，是臨床常見致盲性眼病［1］。此類疾病多發于近視患者，且隨著手機等電子設備的迅猛發展，人們在使用時不注重用眼衛生，導致視網膜脫落比例在逐年增加。視網膜脫離會引起神經節細胞以及感光細胞出現凋亡，會對患者的視力造成嚴重影響［2］。目前臨床常采用微創鞏膜外加壓術來治療RRD［3］，隨著手術器械和手術技巧的不斷改進，視網膜解剖復位率能夠達到90%，但仍有部分患者的視力未能恢復至理想水平，分析其影響因素，最大限度地恢復患者視力，是眼科臨床醫師不斷探尋的課題。本研究回顧性分析296例296眼行微創鞏膜外加壓術治療的RRD患者的臨床資料和術后效果，以期找出影響術后復位以及視力的因素，從而為臨床治療和預后提供判斷依據。

表1 單因素分析首次行微創鞏膜外加壓術后復位情況影響因素

1 對象和方法

1.1 對象 收集2014－12/2017－10于我院就診的初發RRD患者作為研究對象，納入標準:(1)符合美國視網膜學會命名委員會提出的診斷標準;(2)PVR分級≤C1級者;(3)所有患者均行鞏膜加壓術，且由同一位醫師完成;(4)術后隨訪6mo，無嚴重并發癥。排除標準:(1)伴隨有對患者視力有嚴重影響的疾病，如弱視、視神經萎縮等;(2)有內眼手術史以及視網膜脫落復位手術史的患者;(3)屈光間質混濁明顯，如玻璃體積血、白內障等;(4)伴隨有影響視網膜復位的眼部及全身疾病，如糖尿病視網膜病變、眼外傷等。本研究共納入符合要求的患者296例296眼，其中男156例，女140例，年齡20～70(平均45.1±5.9)歲。本研究經醫院倫理委員會批準備案展開，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術前3d使用氧氟沙星滴眼清潔結膜囊，4次/d，術前60min復方托吡卡胺眼液散瞳，10min 1次，共6次，給予20g/L利多卡因球后阻滯麻醉。采用前置鏡、間接檢眼鏡以及三面鏡對眼底進行徹底檢查，對裂孔進行定位。在裂孔相鄰的兩條直肌做牽引線，距角膜緣10mm處作結膜切口，行鞏膜外放液，裂孔區冷凝，鞏膜外放置海綿或硅膠加壓塊局部墊壓。術后立即予妥布霉素地塞米松眼膏包眼1d后，給予氟米龍，左氧氟沙星滴眼液4次/d，睡前涂妥布霉素眼膏3wk。靜脈注射500g/L葡萄糖、地塞米松以促進視網膜下液殘留吸收。

采用國際標準視力表在術前和術后6mo對患者的裸眼視力、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)進行檢查。采用檢眼鏡、眼底照相和眼部B超對視網膜復位情況進行檢查。采用SD－OCT檢測黃斑區視網膜復位情況，即以黃斑中心凹為中心，水平和垂直掃描，間距240μm，水平方向由左至右，垂直方向由上而下。

療效判定:采用裂隙燈、雙目間接檢眼鏡、眼底照相以及OCT檢查患眼，并記錄視網膜復位情況，以視網膜解剖復位為手術成功標準。根據最后隨訪手術次數觀察首次術后視網膜成功復位率(復位率=視網膜復位眼數/總眼數×100%)。

統計學分析:采用SPSS16.0對數據進行分析，性別、年齡分層、屈光狀態等計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，單因素分析顯著的因素納入Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 首次行微創鞏膜外加壓術后復位情況及影響因素分析首次行微創鞏膜外加壓術后復位成功272眼，復位成功率為91.9%，未能完全復位24眼，占8.1%。后期經治療最終復位288眼(97.3%)，其中10眼原發性視網膜裂孔未完全閉合，Ⅱ期調整鞏膜加壓物位置后裂孔完全封閉，10眼PVR加重，Ⅱ期行玻璃體切割聯合眼內硅油充填術;4眼產生新裂孔，Ⅱ期行環扎外加壓聯合玻璃體內注氣術，術后視網膜裂孔和變形帶位于人工嵴上，上述24眼治療后16眼最終復位。20眼術后出現一過性眼壓升高，藥物降壓治療，3d左右恢復正常。10眼術后出現球結膜高度水腫，藥物治療，5d左右水腫緩解。對影響首次微創鞏膜外加壓術復位因素分析，結果顯示圍術期影響復位的因素有裂孔數、視網膜脫離范圍以及C1級PVR，見表1。

表2 單因素分析影響視力恢復的因素

表3 Logistic回歸分析影響視力恢復的因素

2.2 單因素分析影響視力恢復的因素 隨訪6mo時，BCVA≥0.4者 196眼(66.2%)，BCVA＜0.4者 100眼(33.8%)。單因素分析視力恢復影響因素結果顯示病程長短、術前BCVA、視網膜脫離范圍、黃斑累及與否是影響術后BCVA的危險因素(均P＜0.05)，而與年齡、屈光狀態、PVR分級、術中是否放液、注氣、聯合環扎以及術后是否存在視網膜下液(subretinal fluid，SRF)無明顯關系(均P＞0.05)，見表 2。

2.3 Logistic回歸分析影響視力恢復的因素 以單因素分析影響術后復位和視力恢復具有統計學意義的指標作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示術前BCVA是影響術后BCVA恢復的獨立危險因素(P＜0.05)，見表 3。

3 討論

視網膜脫離是臨床常見眼科疾病，如果不及時治療就會引起致盲，因此患者在確診時需要及時手術治療。其治療原則是尋找并封閉所有的視網膜裂孔，消除或緩解玻璃體對視網膜的牽拉，使視網膜神經上皮和色素上皮重新黏附，盡可能促進視網膜解剖復位和視力恢復［4］。目前治療RRD的手術方式主要有微創鞏膜外加壓術、鞏膜扣帶術以及玻璃體切割術，因微創鞏膜加壓術操作簡單，無需昂貴設備，易于展開，術后復位效果好，因此常用來作為治療單純孔源性視網膜脫離的首選術式［5］。

本研究中采用微創鞏膜外加壓術后，通過檢眼鏡以及眼底照相檢測結果顯示首次視網膜復位率為91.9%，與目前多數研究結果相近。通過對影響首次微創鞏膜外加壓術復位因素分析，結果顯示多發視網膜裂孔和C1級PVR眼視網膜復位率明顯低于單發裂孔和A、B級PVR的患眼，其中多發裂孔是影響視網膜不完全復位的主要原因，其首次復位率僅為67.7%，本研究與國外學者Miki等［6］研究結果一致。

采用微創鞏膜外加壓術后，影響視力恢復的主要因素有術前條件、術中因素以及術后視網膜復位情況和黃斑狀態等，本研究隨訪 6mo時，BCVA≥0.4者 196眼(66.2%)，BCVA＜0.4者 100眼(33.8%)。單因素分析視力恢復影響因素結果顯示病程長短、術前BCVA、視網膜脫離范圍、黃斑累及與否是影響術后BCVA的危險因素(均P＜0.05)，而與年齡、屈光狀態、PVR分級、術中是否放液、注氣、聯合環扎以及術后是否存在SRF無明顯關系(均 P＞0.05)。即術前病程≥7d、術前 BCVA＜0.05、視網膜脫離范圍＞2個象限以及累及黃斑是影響術后BCVA恢復不良的危險因素，可能是因為隨著患者病程的延長，視網膜脫離范圍會逐步增大，視網膜血液循環出現障礙，其損傷程度就會進一步擴大，最終對光感受器造成損害，造成視錐細胞不能再生，即使視網膜解剖復位后，患者的中心視力存在，術后視力也普遍較低［7－8］。也有學者采用電鏡對累及黃斑的患眼術后光感受器進行觀察，發現排列紊亂，色素細胞出現增殖，膜盤吞噬功能出現障礙，引起光感受器細胞不能再生，從而影響術后視力［9］。本研究進一步采用多因素Logistic回歸分析影響視力恢復因素，結果顯示術前BCVA是影響術后BCVA恢復的獨立危險因素，本研究結果與 Liu 等［10］和 Akkoyun 等［11］研究結果一致，可能是因為術前BCVA較好，說明視網膜營養代謝穩定，耐受力和術后自我修復能力較強，也就是說術前視功能越好，術后視力恢復就越有希望。

綜上所述，微創鞏膜外加壓術治療單純孔源性視網膜脫離療效確切，術后復位率較高，而多發裂孔以及C1級PVR是引起手術失敗的主要因素。影響微創鞏膜外加壓術后視力恢復的因素是多方面的，病程、術前BCVA、視網膜脫離范圍以及黃斑狀態均會對術后BCVA恢復有明顯影響，其中術前BCVA是影響術后視力恢復的主要因素。因此對于單純孔源性視網膜脫離患者需早發現早治療，確診后需立即手術，避免視網膜脫離范圍擴大，累及黃斑，影響術前視力，最終導致術后視力恢復不佳。但是視網膜裂孔的位置以及術后黃斑細微結構變化也有可能影響視網膜復位和視力恢復，因此，下一步我們將對上述情況再做進一步的研究探討。