玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變合并白內障

宿星杰，齊艷秀，張 劍

作者單位:(154002)中國黑龍江省佳木斯市，佳木斯大學附屬第一醫院眼科

0 引言

糖尿病(DM)為臨床常見的慢性、代謝性疾病之一，全球約2億糖尿病患者，我國約4 000萬糖尿病患者，嚴重影響人們的身心健康［1］。糖尿病以血糖水平升高為主要臨床特征，隨著疾病的發生、發展，可引起神經系統、大血管、微血管、糖尿病足、眼底病變等全身性并發癥，是導致糖尿病患者生活質量下降的重要原因［2］。糖尿病視網膜病變(DR)為糖尿病常見并發癥之一，常合并屈光改變、青光眼、白內障等相關疾病，是糖尿病患者致盲的主要病因之一。玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術是臨床治療糖尿病視網膜病變合并白內障的主要手術方式。玻璃體切割術后通常填充硅油介質維持眼部正常解剖結構，有學者認為，玻璃體切割術后應填充介質3～6mo后再行人工晶狀體植入術，以維持視網膜的穩定性，降低繼發性青光眼、視網膜脫落等并發癥發生率［3］。另有學者認為，硅油填充時間過長可能增加硅油乳化、角膜炎等并發癥發生率［4］。為探究玻璃體切割手術聯合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變合并白內障的療效及安全性，筆者選取2015－03/2017－04于我院行玻璃體切割聯合人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變的患者67例76眼進行分析，現報道如下。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015－03/2017－04于我院行手術治療的糖尿病視網膜病變合并白內障患者67例76眼的臨床資料進行分析，其中男38例44眼，女29例32眼;年齡37～79(平均61.2±6.4)歲;1型糖尿病患者8例，2型糖尿病患者59例;糖尿病病程7～23(平均12.1±3.1)a。根據手術方式不同分為A組(Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充+人工晶狀體植入術，Ⅱ期硅油取出術)28例32眼和B組(Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術)39例44眼。納入標準:(1)臨床診斷符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》［5］，明確診斷為糖尿病視網膜病變;(2)糖尿病視網膜病分級標準符合糖尿病視網膜病國際臨床分級標準［6］:Ⅳ期即新生血管形成合并玻璃體出血，Ⅴ期即新生血管和纖維增殖，Ⅵ期即新生血管和纖維增殖，并引起視網膜脫落;如雙眼均發生病變，以最高分期為準;(3)經評估均有玻璃體切割手術指征;(4)白內障核硬度分級Ⅲ～Ⅴ級。排除標準:(1)心肺肝腎功能不全患者;(2)合并嚴重青光眼;(3)合并角膜、鞏膜感染者;(4)拒絕接受玻璃體切割手術者。兩組患者性別構成比、年齡等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)。本研究經醫院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前完善眼部專科檢查，評估眼部結構、視力、眼壓、眼底病變情況等，空腹血糖＜8.0mmol/L，血壓＜150/90mmHg，合并冠心病、頑固性高血壓、高血糖等患者經內科病情治療穩定后再行手術。經A超檢查評估擬定植入人工晶狀體備用度數，嚴格掌握患者手術適應證和禁忌證。所有患者均采取玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充術，A組患者同期行人工晶狀體植入術，B組患者Ⅱ期行硅油取出+人工晶狀體植入術。同期人工晶狀體植入術適應證:眼壓正常、角膜正常，虹膜無新生血管;視網膜平伏，視功能部分存在;術中見黃斑附著，無視網膜脫落。術前醫師詳細向患者及家屬講解疾病和手術相關知識，患者自愿選擇手術方式并簽署手術知情同意書。

1.2.2 手術方法 所有患者均由同一醫療小組完成手術。(1)玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充術:復方托吡卡胺散瞳并行球后阻滯麻醉，奧布卡因行表面麻醉，采用常規睫狀體扁平部三通道切口進行23G玻璃體切割術，超聲乳化摘除混濁晶狀體，將晶狀體后囊膜保留，將全部玻璃體完成切除，并將玻璃體后皮質完整切除，用電凝對新生血管進行電凝并止血，用氣/液或重水交換行視網膜復位，同時完成眼內激光光凝或手術后補充激光光凝手術，用冷凝封閉周邊裂孔，根據眼底病變程度填充硅油。(2)同期人工晶狀體植入術:將灌注關閉，在上方透明角膜緣做3.2mm穿刺切口，在前房內和鞏膜與晶狀體前囊間注入黏彈劑，將人工晶狀體植入前囊上睫狀體溝內，沖洗前房，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，縫合前及縫合時應評估結膜是否有滲出，并用手指測定眼壓，如眼壓過高，可通過角膜上方切口放出少量房水，如眼壓過低，注入平衡鹽溶液增加眼壓，最后拔除灌注。(3)Ⅱ期硅油取出術:硅油填充術后3～6mo，待視網膜病變基本穩定后行硅油取出術。采用睫狀體扁平部標準三通道切口，顳下方角膜緣后3.5mm置灌注，行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，調節并維持眼壓正常。(4)Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術:硅油填充術后3～6mo，待視網膜病變基本穩定后行硅油取出術。采用睫狀體扁平部標準三通道切口，角膜緣后3.5mm置灌注，上方11∶00位做透明角膜切口，前房內注入黏彈劑，將人工晶狀體植入到后房內，確定植入位置正確后，沖洗前房。打開灌注行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0縫合線縫合鞏膜切口，調節并維持眼壓正常。

表2 兩組患者手術前后眼壓水平比較(，mmHg)

表2 兩組患者手術前后眼壓水平比較(，mmHg)

注:A組:Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充+人工晶狀體植入術，Ⅱ期硅油取出術;B組:Ⅰ期玻璃體切割+晶狀體超聲乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶狀體植入術。

組別 眼數 術前 術后3mo t P A 組 32 14.9±3.5 14.2±2.2 0.96 0.34 B 組 44 14.8±3.6 14.8±2.6 0.00 1.00 t 0.12 1.06 P 0.90 0.29

表3 兩組患者并發癥發生率比較眼(%)

1.2.3 觀察指標 兩組患者分別于術前和術后3mo(B組患者術后隨訪時間自Ⅱ期術后當天開始計算)，采用ETDRS標準對數視力表［7］評估視力改善情況，視力評估標準:下降即術后視力較術前下降，視力無改善即術后視力與術前相同，視力提高即術后視力較術前提高。分別于術前和硅油填充術后3mo，采用非接觸式眼壓測量儀檢測眼壓，如眼壓≥60mmHg則采用iCare眼壓計檢測。術后隨訪6mo，觀察兩組患者玻璃體出血、脈絡膜出血、白內障、視網膜脫落、視網膜裂孔等并發癥發生情況。

統計學分析:用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差(珋x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;等級資料的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力改善情況 術后3mo，A組患者視力下降1眼，無改善8眼，提高23眼;B組患者視力下降2眼，無改善10眼，提高32眼;兩組患者視力改善情況差異無統計學意義(Z=0.14，P=0.93)。

2.2 兩組患者眼壓情況 手術前后，兩組患者眼壓比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發癥情況 隨訪6mo，A組失訪1例1眼，B組失訪2例2眼，兩組患者玻璃體出血、脈絡膜出血、視網膜脫落、視網膜裂孔發生率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表 3。

3 討論

晶狀體為眼睛屈光系統的重要組成部分，晶狀體病變或缺失可引起屈光不正，表現為遠視或近視，對患者健康和生活質量均造成嚴重影響。人工晶狀體植入術為臨床治療與晶狀體相關疾病的重要手術方法，通過后房型人工晶狀體植入，與人眼正常生理結構符合，能維持屈光系統和視力正常［8］。糖尿病視網膜病變合并白內障行玻璃體切割術后需植入人工晶狀體，但由于糖尿病視網膜病變手術創傷較大，人工晶狀體植入時機在臨床中存在較大爭議。既往臨床中采用玻璃體切割手術治療糖尿病視網膜病變合并白內障，在玻璃體切除、超聲乳化摘除晶狀體后，多采用硅油進行填充，并在術后待患者視網膜病變趨向穩定后，在二次硅油取出時行人工晶狀體植入術［9］。李軍等［10］采用玻璃體切割手術治療重度外源性眼內炎患者，擇期行人工晶狀體植入術，在一定程度上降低了繼發性青光眼、視網膜脫落的發生率。但隨著臨床研究的深入，發現玻璃體切割手術后同期行人工晶狀體植入術并不顯著增加相關并發癥發生率［11］。

本研究發現，玻璃體切割術聯合Ⅰ/Ⅱ期人工晶狀體植入術后視力提高率均達到70%以上，且兩組無顯著差異(P＞0.05)，表明兩種手術方式均視力改善效果顯著。既往研究發現，玻璃體切割手術治療重度近視合并黃斑裂孔視網膜脫離，患者視力改善率為50%～75%［12］。視力改善與新生血管清除、視網膜病變程度及人工晶狀體植入具有相關性，無論同期還是Ⅱ期植入人工晶狀體，手術均可達到清除新生血管、改善屈光系統的目的，對術后視力無明顯影響，能有效防止視力進一步惡化。硅油是臨床中用于修復復雜視網膜脫落的主要方法，硅油填充能維持眼球正常解剖結構，但硅油長時間填充可引起硅油乳化、繼發性青光眼、角膜變性等諸多并發癥，且隨著填充時間延長并發癥發生率越高［13］。因此，臨床中多采用硅油填充一定時間后取出硅油時植入人工晶狀體，有利于矯正術后視力。Ⅰ/Ⅱ期人工晶狀體植入術前均需硅油填充以促進視網膜修復，因此，硅油填充對視力恢復無明顯影響。

此外，我們發現，兩組患者術后眼壓水平及相關并發癥發生率比較均無顯著差異(P＞0.05)。術后眼壓和并發癥是影響視網膜病變手術療效和預后的關鍵因素。隨著手術技術精細化和發展，手術能顯著降低術后眼壓波動和術后相關并發癥的發生率。研究表明，玻璃體切割手術治療視網膜病變同期植入人工晶狀體可增加視網膜出血、脈絡膜出血、視網膜脫落的風險，故臨床中應嚴格掌握手術適應證和手術時機［14－15］。本研究同期人工晶狀體植入術患者與Ⅱ期人工晶狀體植入術患者術后并發癥發生率比較無顯著差異，這在一定程度上與本研究中同期手術患者術前嚴格掌握手術適應證有關。目前，臨床中尚無大數據研究反映同期人工晶狀體植入和Ⅱ期人工晶狀體植入對玻璃體切割手術治療糖尿病病變合并白內障術后并發癥影響，但有學者指出，在嚴格掌握手術適應證的情況下同期人工晶狀體植入術同樣具有較高的手術安全性［16］。本研究的樣本量有限，研究結果具有一定的局限性，今后研究將進一步擴大樣本量，并盡可能消除手術適應證差異，延長隨訪時間，對玻璃體切割手術聯合同期人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變合并白內障的效果和安全性進行更為深入、細致的研究，進一步明確同期和Ⅱ期人工晶狀體植入術的遠期療效差異。

綜上所述，玻璃體切割手術聯合同期人工晶狀體植入術治療糖尿病視網膜病變合并白內障能獲得與Ⅱ期人工晶狀體植入術同等的療效和安全性，對患者術后視力、眼壓及并發癥發生無顯著影響，但臨床中針對同期人工晶狀體植入術患者應嚴格評估手術適應證，以期獲得更高的手術療效。