玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術治療PDR

李玉紅，馬凌葵

作者單位:(431700)中國湖北省天門市第一人民醫院眼科

0 引言

隨著社會的進步及人們生活條件的改善，糖尿病現已成為危害人們健康的主要疾病之一，據有關數據統計，截止至2025年全球糖尿病患者可達3.33億，增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是其常見眼部并發癥，致盲率是一般人群的 25倍［1－2］。PDR 的既往治療以玻璃體切除術為主，通過手術切除混濁或積血的玻璃體，解除增生膜牽拉，從而起到恢復屈光介質透明，改善患者視力的作用。但由于PDR患者多合并不同程度的白內障，混濁晶狀體可影響玻璃體切除術的手術效果，增加白內障發生率，或加重白內障病情嚴重程度，手術風險較高［3］。隨著玻璃體切除術及白內障超聲乳化吸除術的普及，有研究將二者同期聯合進行，發現具有創傷小、視野好、視力恢復明顯等方面優勢［4－5］。但目前國內外對于聯合術式臨床療效的報道不甚一致。本研究通過觀察玻注:A組:玻璃體切除術同期聯合晶狀體切除術;B組:玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術。璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術對PDR患者視力、眼壓、黃斑中心凹視網膜厚度(CMT)及術后并發癥的影響，探討玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術治療PDR的臨床效果，具體報道如下。

表1 兩組術前術后視力改善情況比較眼(%)

表2 兩組手術前后眼壓及CMT比較

表2 兩組手術前后眼壓及CMT比較

注:A組:玻璃體切除術同期聯合晶狀體切除術;B組:玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術。

組別 眼數 眼壓(mmHg)CMT(μm)術前 術后6mo 術前 術后6mo A 組 50 14.18±2.82 15.14±2.78 354.09±80.36 310.28±67.24 B 組 48 14.52±2.39 15.79±3.02 351.27±78.52 307.39±70.21 t 0.643 1.109 0.176 3.089 P 0.522 0.270 0.861 0.063

1 對象和方法

1.1 對象 將2015－02/2017－02我院收治的PDR患者90例98眼納入研究范圍，根據自愿原則將患者分為兩組。A組:玻璃體切除術同期聯合晶狀體切除術，45例50眼，其中男28例31眼，女17例19眼;年齡26～75(54.12±8.57)歲;糖尿病病程4～16(平均11.38±5.46)a;PDR分期［參照1998年制定的《關于我國制訂的糖尿病視網膜病變的分期標準》［6］評價］:Ⅳ期 23眼，Ⅴ期 15眼，Ⅵ期12眼。B組:玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術，45例48眼，其中男26例28眼，女19例20眼;年齡27～73(53.78±8.21)歲;糖尿病病程 4～18(平均 12.42±5.35)a;PDR分期:Ⅳ期21眼，Ⅴ期17眼，Ⅵ期10眼。本研究經醫院倫理委員會審核，患者均簽訂知情同意書。兩組性別、年齡、糖尿病病程、PDR分期等基線資料對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 納入標準 (1)經眼部B超等臨床檢查確診PDR;(2)既往2型糖尿病史，血壓、血糖控制穩定;(3)入組前1mo內無眼部活動性炎癥;(4)PDR分期Ⅳ～Ⅵ期;(5)患者自愿參與本研究。

1.1.2 排除標準 (1)存在眼部外傷史、眼部手術史及結膜病史;(2)眼部嚴重感染性疾病及眼部先天性異常;(3)青光眼、角膜白斑等角膜病變;(4)高度近視、弱視;(5)嚴重心肝腎功能不全及凝血功能異常。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組行玻璃體切除術同期聯合晶狀體切除術:局部麻醉后，在角膜緣后4.0mm處做鞏膜切口，建立閉合式玻璃體切除手術的標準三通道，將鞏膜穿刺刀經鞏膜切口插入晶狀體核，并緩慢攪碎，使用玻璃體切除頭切除并成功吸出晶狀體核與皮質，然后將前囊基部玻璃體及后囊膜切除干凈，注意保留前囊完整，關閉顯微鏡光源。使用導光纖維頭刮除前囊膜下上皮細胞層，直至囊膜達到清亮透明為止。最后可在三通道行前后段的玻璃切除術，剝除纖維增生膜，眼內電凝新生血管膜及活動性出血點止血，對于較厚的增殖膜可在重水填充后切除，根據患者眼底情況決定是否植入人工晶狀體，根據玻璃體及視網膜情況決定是否行激光光凝治療。B組行玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術:局部麻醉后，在顳下方角膜緣3.5～4.0mm處固定水針，建立眼內灌注，做隧道切口，實施白內障超聲乳化手術吸除晶狀體核、拋光后囊、皮質、囊袋，并將黏彈劑注入前房及囊袋內，使用10－0尼龍線縫合角鞏緣切口，使前后房壓力保持在一個良好的平衡狀態，然后行玻璃體和視網膜手術，方法同A組。術畢填充硅油，Ⅰ期手術不植入人工晶狀體，根據玻璃體及視網膜情況決定是否行激光光凝治療。術后給予常規抗炎治療，控制眼壓。

1.2.2 觀察指標 術后隨訪6mo，記錄以下指標改善情況。(1)使用國際視力表檢測患者視力情況，并記錄兩組視力提高率(術后視力較術前提高≥0.02);(2)記錄并比較兩組眼壓及CMT變化;(3)比較兩組術后并發癥發生率，包括虹膜新生血管形成(INV)、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出。

統計學分析:采用統計學軟件SPSS19.0進行分析，計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗;視力恢復情況的組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;術后并發癥發生率的組間比較采用Fisher確切概率法檢驗;眼壓及CMT以珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后視力改善情況 術前兩組視力比較差異無統計學意義(P＞0.05);術后B組視力改善情況顯著優于A組，且B組視力提高率顯著高于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表 1。

2.2 兩組眼壓及CMT比較 A組術后8眼出現一過性眼壓升高，B組出現6眼，經局部應用抗炎、降眼壓藥物后，眼壓下降。兩組術前、術后眼壓組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);術后兩組CMT均有顯著降低，且兩組CMT比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組術后并發癥比較 B組INV、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出術后并發癥發生率均顯著低于A組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較眼(%)

3 討論

視網膜缺血、缺氧導致的新生血管增生是PDR的重要臨床特征，這些血管生長進入玻璃體腔內，可導致玻璃體積血、纖維化收縮，形成視網膜前膜，出現視網膜裂孔、牽拉性視網膜脫離，部分患者可出現新生血管性青光眼及白內障，并伴有角膜水腫及硬性滲出［7］。受糖尿病或患者年齡影響，PDR多合并不同程度白內障，且比一般白內障患者發病更早，病情進展更快［8］，因此其手術方式的選擇一直是臨床探究的重點問題。

玻璃體切除術現已成為臨床治療PDR的主要方法，傳統治療中多將玻璃體切除術與白內障超聲乳化吸除術分開進行，先行白內障超聲乳化吸除術，待患者病情穩定后再行玻璃體切除術。但近年來有研究指出糖尿病患者行白內障超聲乳化吸除術后可導致玻璃體積血、虹膜紅變、視力降低等多種并發癥，并加重 PDR程度［9－10］。而李曉鵬等［11］認為，先行玻璃體切除術時，混濁晶狀體可影響手術術野，增加手術難度及風險，術后易出現后囊破裂、懸韌帶損傷等嚴重并發癥，并加重白內障程度。隨著手術技術的提高及手術儀器的更新發展，越來越多的學者將兩種手術聯合進行。本研究綜合文獻［12－13］發現聯合手術的優勢共有以下幾點:(1)手術創傷更小，效率高，可有效改善屈光介質透明度，利用玻璃體切除術中清晰觀察和處理視網膜病變，避免二次手術的痛苦;(2)術中保留囊袋及后囊，使眼內操作空間擴大，便于視網膜裂孔的尋找，可充分處理基底部玻璃體，手術實施更加徹底;(3)同期摘除晶狀體，可防止玻璃體切除術后晶狀體核變硬而增加手術難度，導致角膜水腫，增加手術風險;(4)聯合手術還可以提高術后眼底檢查的方便性，根據檢查情況補充視網膜光凝治療，鞏固手術療效;(5)一次性手術解決白內障及PDR問題，可有效節省醫療費用，減輕患者經濟負擔。孫昊等研究對150例玻璃體視網膜疾病合并白內障患者采用玻璃體切除聯合白內障超聲乳化吸除術治療取得了較為滿意的療效，患者術后視力明顯改善，且安全性較好［14］。本研究中B組術后視力改善情況顯著優于A組，視力提高率顯著高于A組，INV、囊膜混濁、角膜水腫、瞳孔挾持、硬性滲出術后并發癥發生率均顯著低于A組，提示玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術治療PDR療效明顯，可顯著提高患者視力，降低CMT及術后并發癥發生率，與王穎等［15］近年相關研究基本一致。但聯合手術亦存在一定不利因素，如:手術時間延長;玻璃體積血影響術中紅光反射而造成白內障摘除難度增加;白內障超聲乳化吸除術后角膜彈力層皺褶影響玻璃體切除術的實施等。因此聯合手術除需具備精良的醫療設備外，對術者的要求較高，需具備良好的手術操作技能，術中盡量保證晶狀體后囊膜的完整，保護角膜內皮細胞，減少虹膜新生血管的形成。

綜上所述，對PDR患者而言，玻璃體切除術同期聯合白內障超聲乳化吸除術是一種安全、可行的治療方法，患者術后視力恢復較好，可有效降低CMT，防止PDR惡化。