曲安奈德在玻璃體切割術治療PDR中的止血作用及機制

韓彥輝，呂永斌，袁 丹，于廣委

作者單位:(250200)中國山東省濟南市明水眼科醫院眼底病區

0 引言

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現，屬于一種特異性改變的眼底病變，也是糖尿病患者最嚴重的并發癥之一［1］。糖尿病患者在發病期間，其胰島素代謝均可能出現異常，進而導致眼組織、神經及血管微循環均會出現一定程度改變，最終導致視功能損壞［2］。PDR的發生對患者生活、工作均具有嚴重影響，且隨疾病發展，還可能引發眼盲、腎功能衰竭以及死亡等情況發生［3］。因此，臨床中針對此類疾病及早采用相應方案進行治療尤為重要，目前臨床中針對PDR患者主要采用手術治療，常見手術方式為玻璃體切割術，該術式在臨床應用時療效較為顯著，患者預后良好。但我們結合院內外相關研究發現［4］，玻璃體切割術的應用可能導致患者在手術過程中反復出血，導致手術時間增加，對患者治療效果和預后影響程度較大。近期有學者研究提出［5］，PDR患者玻璃體切割術治療前曲安奈德的合理使用可有效緩解患者術中出血情況，亦對患者視網膜水腫有一定緩解效果，預后較好。本研究中，我們為探討上述研究報告的準確性，并明確曲安奈德在PDR患者手術治療前應用的確切效果，共選取近期收治的400例800眼患者進行分組研究，現將結果報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者凝血因子各項指標表達水平(，ng/mL)

表2 兩組患者凝血因子各項指標表達水平(，ng/mL)

注:觀察組:注射曲安奈德聯合玻璃體切割術治療;對照組:玻璃體切割術治療。

組別 眼數 u－PA t－PA PAI－1觀察組 400 22.04±3.25 126.52±23.48 0.48±0.14對照組 400 28.19±3.67 154.65±22.79 0.29±0.17 t 17.742 12.168 12.201 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2013－01/2014－03收治的PDR患者400例800眼。按照治療方式不同分組，觀察組(200例400眼)術前4～14d注射曲安奈德后行玻璃體切割術治療，對照組(200例400眼)直接行玻璃體切割術治療。觀察組中，男117例234眼，女83例166眼，年齡40～57(平均42.03±5.48)歲，術前眼壓 8～24(平均 16.12±1.89)mmHg;對照組中，男112例224眼，女88例176眼，年齡40～56(平均 41.84±5.59)歲，術前眼壓 9～22(平均15.81±1.76)mmHg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性(表1)。患者及其家屬均對研究知情，并簽署同意書，本研究獲得本院倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 所有入選對象均符合《糖尿病性視網膜病變的診斷》［6］中相關診斷標準，患者在入院后均存在不同程度玻璃體積血，之后結合視力檢查、血常規、血糖、肝功能等多項檢查確診。

1.1.2 排除標準 排除術前采用生長因子類藥物進行治療的患者;排除存在眼部疾病史的患者;排除術前曾使用抗凝藥物進行治療的患者;排除手術前血壓控制不理想的患者;排除病歷資料缺失、手術治療依從性較差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在入院后均進行常規眼部檢查，根據患者自身情況在術前采用左氧氟沙星滴眼液點眼3d。觀察組采用鹽酸丙美卡因滴眼液對患者進行表面麻醉，前房穿刺抽取房水0.03mL，后取1mL注射器于患者顳下方距離角膜緣4mm位置穿刺進入玻璃腔，注入0.1mL曲安奈德注射液(規格1mL∶40mg)，注射后靜坐3h，而后再次采用鹽酸丙美卡因滴眼液常規點眼并測量眼壓。本組患者于注射曲安奈德后4～14d進行玻璃體切割手術治療，標準三通道，對玻璃體行常規切除處理，剝除視網膜前增殖膜解除牽拉，若術中出現視網膜脫離的患者需于其玻璃體腔填充硅油，若術中發現患者晶狀體較為混濁則需行保留前囊+IOL植入的方式進行治療，術畢后再次使用0.05mL曲安奈德對患者進行玻璃體腔注射治療，后根據患者自身情況全身或局部采用左氧氟沙星滴眼液滴眼處理。對照組患者直接進行玻璃體切割手術治療，其手術操作與觀察組相同。

1.2.2 觀察指標 對比兩組患者尿激酶纖溶酶原激活物(u－PA)、組織纖溶酶原激活物(t－PA)和纖溶酶原激活物抑制劑(PAI－1)等凝血相關因子的表達水平，并對比兩組患者術中、術后并發癥發生率的差異。上述指標檢測方法:手術過程中抽取玻璃體腔中央部位玻璃體0.6～0.8mL作為樣本，放置于1mL注射器中低溫保存待檢，將上述樣本在4 000r/min條件下進行15min離心處理，取上清液放置于－80℃環境中，采用ELISA法對樣本中u－PA、t－PA、PAI－1 表達水平進行檢測，單項標本數據需檢測3次，取平均值。

統計學分析:采用SPSS20.0統計學軟件進行分析。計量資料均以珋x±s表示，采用獨立樣本t檢驗分析兩組差異;計數資料以“%”表示，采用χ2檢驗分析兩組差異。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 凝血因子表達水平分析 觀察組u－PA、t－PA表達水平顯著低于對照組，而PAI－1表達水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01，表2)。

表3 兩組患者手術指征對比

表3 兩組患者手術指征對比

注:觀察組:注射曲安奈德聯合玻璃體切割術治療;對照組:玻璃體切割術治療。

組別 眼數 術中出血量(mL) 手術時間(min)觀察組 400 0.59±0.18 70.65±5.34對照組 400 1.03±0.22 94.28±4.92 t 21.891 46.024 P＜0.01 ＜0.01

表4 兩組患者術中和術后并發癥發生率比較眼(%)

2.2 手術各項指標分析 觀察組患者手術時間和術中出血量均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.01，表3)。

2.3 術中和術后并發癥分析 觀察組患者術中剝膜出血發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05);術后3mo黃斑水腫發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01，表 4)。

2.4 曲安奈德應用效果圖像分析 注射曲安奈德后，術中行玻璃體切割原視網膜出血部位被曲安奈德顆粒覆蓋，后形成紅、白相間的血片或膜狀物(圖1);15min后視網膜內紅色部分逐漸消失，滲血與出血情況均逐漸停止，術野清晰(圖2)。

3 討論

糖尿病是一種由多種原因導致患者血糖水平升高的慢性代謝性疾病，患者在發病過程中可能出現嚴重微血管與大血管并發癥，最終引發多器官功能障礙，甚至衰竭。伴隨著人們現代生活水平提高、飲食方式的改變，糖尿病發病率呈逐年升高的趨勢［7］。視網膜病變是糖尿病患者發病過程中最為常見的并發癥，此類癥狀的出現可能對患者造成不同程度的視力損傷，對其日常生活、工作和心理狀況影響程度較大。目前，臨床中針對PDR患者主要采用玻璃體切割術治療，參考院內外相關研究，我們發現上述術式在臨床應用時雖具有一定療效，但手術過程中患者可能伴隨有玻璃體出血、視網膜裂孔等并發癥，且術后同樣有黃斑水腫情況發生［8］。近期，有學者研究中提出［9］，對PDR患者行手術治療時，予以曲安奈德注射處理可有效緩解患者并發癥，提高治療效果，有顯著臨床應用價值。

圖1 術中患者視網膜出血情況。

圖2 術中15min后患者視網膜出血情況。

本研究為探討曲安奈德在術中具體止血作用及機制，共選取我院近期收治的400例PDR患者進行隨機分組對比。研究結果提示，術前采用曲安奈德注射處理的觀察組各項凝血因子水平均較對照組有差異(P＜0.05)，該項結果與陳忠平等［10］研究結果基本一致。進一步分析造成該結果的原因我們發現:通常情況下，機體內血液凝固與溶解之間保持著動態平衡，兩者間相互影響程度會受到自身系統的調控。纖維蛋白酶溶解系統通過纖維蛋白酶的作用對血栓形成產生了一定程度抑制作用，u－PA作為一種單鏈糖蛋白，主要由血管內皮細胞產生，對纖維蛋白溶酶原有顯著的激活作用;而t－PA同樣由血管內皮細胞合成，與u－PA作用機制基本相同［11］。在上述兩項因子的共同作用下，單鏈纖維蛋白溶酶原的精氨酸－纈氨酸肽鍵斷裂，最終形成雙鏈纖維溶酶;PAI－1是由血管內皮細胞和血小板合成的單鏈糖蛋白，其在機體中的主要作用是抑制u－PA與t－PA的生成，PAI－1在與上述兩項因子產生結合作用后可使其失去活性［12－13］。糖尿病患者視網膜病變情況的發生會導致u－PA水平上升，從而破壞了u－PA與t－PA、PAI－1三者之間的動態平衡，最終引發黃斑前膜、黃斑裂孔和玻璃體腔出血情況發生。研究中所采用的曲安奈德屬于一種糖皮質激素類藥物，其作為一種抗炎新型藥物在眼科疾病的臨床治療中已被廣泛應用，曲安奈德在機體中表達可有效降低t－PA與u－PA的表達水平以達到降低出血量的目的，間接增加PAI－1表達水平則主要起到止血作用［14］。劉鴻飛［15］曾在研究中表明，多種糖皮質激素藥物均對患者凝血系統和纖溶系統之間的動態平衡有不同程度影響，糖皮質激素類藥物均具有促凝血的作用。后續研究中我們還發現，觀察組患者手術時間顯著低于對照組(P＜0.05)，推測可能因為曲安奈德的應用減少了患者術中出血量和出血情況的發生，使施術者手術中不必對患者進行止血處理，從而縮短了手術時間，同時保證了手術安全性。

綜上所述，在對PDR患者采用玻璃體切割術治療時，通過術前曲安奈德的注射使用可有效調節多項凝血因子，達到減少出血量與止血的目的。同時曲安奈德的應用還可增加玻璃體皮質的可視性，提高整個手術過程安全性，降低并發癥發生率。