術眼是否優勢眼對年齡相關性白內障患者平衡功能的影響

黃美娜，陳浙一

作者單位:(325000)中國浙江省溫州市，溫州醫科大學附屬眼視光醫院1手術中心;2視光學專科

0 引言

人體的成對器官存在一定程度的一側優勢現象，尤其是人眼。研究發現，正常人眼普遍存在一眼優勢，通常為右眼［1］。姿勢控制能力對維持人體平衡至關重要，姿勢控制的信號感知來源包括軀干感知系統、視覺感知系統和前庭感知系統［2］。其中，視覺感知系統與前庭器官和本體感覺一起協作，通過實時調整人體在各種環境中的重心位置，使人體保持正常的站姿［3］。視覺感知系統一旦發生異常，就有可能引起姿勢控制能力的下降，從而導致跌倒［4］。Isotalo等［5］比較評估28例正常成年人分別在使用優勢眼注視和非優勢眼注視情況下的姿勢控制能力，沒有發現顯著差異。但是該研究只針對青壯年為主，而在針對跌倒風險較高的老年人進行的研究發現［6］，老年人在使用不同優勢眼注視時，姿勢控制能力有顯著差異，非優勢眼更差。有研究發現，隨著視覺感知功能的下降，老年人的跌倒風險會隨之增加［7－8］。白內障是導致視覺感知功能障礙的首要病因。手術是治療白內障唯一有效的手段，能明顯提高老年患者的視覺感知功能。那么，相比改善非優勢眼的視覺功能，改善優勢眼的視覺功能是否更能降低老年人的跌倒風險呢?本研究使用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)［9］和“站起－走”計時(timed up and go，TUG)檢查［10］作為評估老年人姿勢控制能力的指標，比較術眼分別為優勢眼和非優勢眼的年齡相關性白內障患者術后姿勢控制能力的改善程度，從而進一步明確視覺感知功能和人體平衡能力的關系。

表1 兩組患者一般資料比較

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017－04/10在溫州醫科大學附屬眼視光醫院白內障專科中心診斷為年齡相關性白內障的患者106例106眼，其中優勢眼50眼(左眼13眼，右眼37眼)，非優勢眼56眼(右眼24眼，左眼32眼)，術前優勢眼分布差異無統計學意義(χ2=2.603，P=0.11)。兩組患者年齡、性別、術前雙眼視力、術前非優勢眼視力(優勢眼組為0.84±0.43，非優勢眼組為 0.94±0.50)、術前優勢眼視力(優勢眼組為 0.79±0.33，非優勢眼組為 0.72±0.33)、簡易精神狀態檢查量表(mini－mental state examination，MMSE)分值和老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS－15)分值比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。根據赫爾辛基宣言(2013)的章程，并經所在單位倫理委員會批準(批件號:溫醫大附屬眼視光倫理KYK［2017］20號)，所有受試者都被告知試驗操作方法的目的流程以及有可能帶來的副作用。

1.1.1 納入標準 (1)年齡≥60歲;(2)診斷為雙眼年齡相關性白內障且術中選擇遠視力人工晶狀體矯正;(3)術前雙眼的遠矯正視力、相對裸眼視力都無提高;(4)術前無戴遠用鏡史且雙眼裸眼視力相差2行以內;(5)能夠理解簡單的動作指令，無明顯認知障礙;(6)患者要求行單眼治療。

1.1.2 排除標準 (1)曾有眼部手術史;(2)白內障術后存在不適，如頭暈、畏光等主訴;(3)診斷為外傷或糖尿病性白內障，或者青光眼、老年性黃斑變性等其他眼病;(4)診斷老年性癡呆或帕金森綜合征等影響認知功能的疾病;(5)診斷為類風濕性關節炎、骨關節炎、嚴重的下肢急慢性病變、嚴重的下肢畸形、使用假肢等影響肢體活動的疾病;(6)失語、聽力和前庭功能障礙或記憶力障礙等影響信息接收或反饋的疾病。

1.2 方法 術前1d記錄年齡、性別、雙眼裸眼視力(以LogMAR視力表示)、優勢眼和評估BBS量表、TUG測試、MMSE分值和GDS－15分值。根據術前優勢眼是否為術眼分為術眼優勢眼組和術眼非優勢眼組，所有患者均由同一位經驗豐富的眼科醫師完成手術。術后3mo記錄雙眼裸眼視力，并再次評估BBS量表和TUG測試。

1.2.1 手術方法 所有術眼均在表面麻醉下行白內障超聲乳化吸除術聯合人工晶狀體植入術。術中做鞏膜隧道、撕囊、超聲乳化晶狀體核并吸除，最后植入人工晶狀體。

1.2.2 優勢眼檢查方法 檢查者閉上1眼，距被檢者5m處，被檢者用雙手擺出邊長5cm的三角形窗，向前伸直雙手舉三角形，雙眼同時視，通過三角形窗看檢查者睜開的眼。此時檢查者看到的被檢者的眼就是被檢者的優勢眼。

1.2.3 平衡能力的評估 臨床上主要使用BBS量表評估靜態平衡的能力，使用TUG測試評估動態平衡的能力。BBS量表包括14項檢查，分別代表不同的靜態平衡功能指標［9］，每項檢查結果以0～4打分，所有檢查的總和即為BBS量表的分值，其分值范圍是0～56分，分值越高平衡功能越好。TUG測試主要是測量受試者從一張有扶手的座椅上站起，向前走一段3m的距離，轉身走回來返回再坐回座椅所需的時間。

1.2.4 精神狀態和抑郁程度的評估 考慮到精神狀態和抑郁程度對老年人機體活動的影響，使用MMSE問卷評估患者的認知功能［11］，使用GDS－15問卷評估患者的抑郁癥狀［12］。

統計學分析:使用SPSS 16.0軟件對兩組患者手術前后各項數據進行比較。計量資料以珋x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對樣本t檢驗;計數資料以眼數表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后BBS分值的變化 兩組患者術前和術后3mo時Berg平衡量表分值比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);對兩組患者手術前后Berg平衡量表分值改變量進行分析，術眼優勢眼組的增加量大于術眼非優勢眼組，差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。優勢眼組和非優勢眼組的手術前后BBS量表分值比較，差異有統計學意義 (t優勢眼=87.787，P優勢眼＜ 0.001;t非優勢眼=27.359，P非優勢眼＜0.001)。

2.2 兩組患者手術前后TUG測試情況的比較 兩組患者術前和術后3mo時TUG測試比較，差異無統計學意義(P＞0.05);對兩組患者手術前后TUG測試改變量進行分析，差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。優勢眼組和非優勢眼組手術前后TUG測試比較，差異有統計學意義(t優勢眼=27.359，P優勢眼＜ 0.001;t非優勢眼=22.805，P非優勢眼＜0.001)。

表2 兩組患者手術前后Berg平衡量表分值和改變量比較(，分)

表2 兩組患者手術前后Berg平衡量表分值和改變量比較(，分)

組別 眼數 術前 術后3mo 手術前后改變量術眼優勢眼組 50 50.08±4.92 51.60±4.96 1.52±1.14術眼非優勢眼組 56 50.73±3.08 51.67±2.65 0.94±1.35 0.826 0.103 －2.338 P 0.41 0.91 0.021 t

表3 兩組患者手術前后TUG計時和改變量比較(，s)

表3 兩組患者手術前后TUG計時和改變量比較(，s)

組別 眼數 術前 術后3mo 手術前后改變量術眼優勢眼組 50 11.91±4.08 10.96±3.66 0.95±1.54術眼非優勢眼組 56 11.80±3.87 10.69±3.16 1.11±1.75－0.137 －0.408 0.509 P 0.89 0.68 0.61 t

表4 兩組患者術后3mo單眼視力和較好眼視力比較

表4 兩組患者術后3mo單眼視力和較好眼視力比較

組別 眼數 右眼 左眼 較好視力眼術眼優勢眼組 50 0.39±0.43 0.62±0.40 0.20±0.15術眼非優勢眼組 56 0.51±0.32 0.47±0.38 0.26±0.18 1.583 －1.996 1.587 P 0.11 0.05 0.12 t

2.3 兩組患者術后好眼視力的比較 術后3mo復查優勢眼，所有受試者的優勢眼均為術眼，即術眼為非優勢眼組在術后3mo時優勢眼均已發生轉換。同時，所有患者術后3mo視力較好眼均為術眼，避免了術眼非優勢眼組存在術后仍以優勢眼為主導的平衡控制功能的情況。兩組間術后右眼視力比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，同時術眼非優勢眼組的術后左眼視力較術眼優勢眼組好，差異無統計學意義(t=－1.996，P=0.05)，兩組患者間術后較好視力眼的視力比較，差異無統計學意義(t=1.587，P=0.12，表 4)。

3 討論

人體平衡控制的能力隨著年齡的增加逐漸下降，同時老年人中平衡能力較差的個體較容易跌倒，而較易跌倒的老年人其死亡率也較高。另外，視覺在人體控制軀干平衡能力，以及預防跌倒中極為重要。因此，視覺在人體維持軀干平衡中的作用越來越大。然而，人眼的視覺功能會隨著年齡的增加而逐漸下降［13］。白內障是一種常見的影響人體視覺功能的眼病，以老年人為主，所以年齡相關性白內障占白內障患者的大部分。對于視力較差的老年人來說，頻繁的跌倒是其入院接受診療的一個重要原因［14］。因此，需要重視針對老年人跌倒風險與視覺感知功能的關系研究。

根據本研究的結果，考慮BBS和TUG測試作為評價標準時，改善優勢眼視覺功能的患者術后平衡和姿勢控制能力提高程度與改善非優勢眼視覺功能的患者沒有統計學差異。兩組患者術前的BBS分值均較高，在50分左右。雖然術眼優勢眼組的BBS改變量較術眼非優勢眼組高，但差值為0.58分，尚不足1分，且術后的BBS值無統計學差異。術前TUG計時在12s左右，兩組患者術前、術后TUG值和改變量均無統計學差異。有研究發現，BBS分值低于45分時，容易發生反復跌倒［15］;而TUG測試結果大于14s時，同樣容易發生跌倒事件［16］。而本研究患者BBS分值較高，可以認為視覺功能的下降對靜態平衡功能影響不大，說明視覺功能的下降主要影響動態相關的平衡能力，而對靜態平衡能力雖有影響，但不至于是引發跌倒事件的主要影響因素。本研究結果還顯示，是否提高優勢眼的視力，無論是靜態平衡能力還是動態平衡能力，改善程度沒有統計學差異。這說明在視覺感知功能與人體平衡能力的關系中，視覺優勢并非是重要的影響因素。同時，研究結果中術眼非優勢眼組的術后左眼視力較術眼優勢眼組好，差異雖無統計學意義，但P=0.05，處于臨界值，該結果符合兩組患者的一般資料，即由于人群以右眼優勢眼為主［17］，因此術眼優勢眼組的術眼大部分為右眼，而術眼非優勢眼組的術眼大部分為左眼。因此需要對術后雙眼中較好眼的視力進行比較分析，本研究中兩組患者間術后較好視力眼的視力比較，差異無統計學意義，可以認為已排除術后視力差異對研究結果的影響。

以往認為優勢眼較非優勢眼更容易獲取視覺信息，包括注意力和認知識別方面，同時除非發生雙眼視力的明顯差異，優勢眼通常不會變化［18］。有研究發現［19］，視覺信息的獲取能力與身體控制平衡的能力相關，且有研究發現［6］，當患者單獨使用優勢眼時，相比非優勢眼，其身體控制平衡的能力較強。然而，本研究發現，相比非優勢眼，使優勢眼視力提高后，患者平衡能力的改善程度無統計學差異，說明在雙眼同時視的情況下，優勢眼對平衡能力的影響較小。同時，也可能是優勢眼轉換導致的無統計學差異的結果，術眼為非優勢眼組患者，術后術眼視力都好于原先術前的優勢眼，基本都會在術后1wk內發生優勢眼轉換的情況［20］，而本研究中，術眼為非優勢眼組在術后3mo復查時都已經發生了優勢眼轉換，隨著患者對轉換的優勢眼的逐漸適應，3mo后的平衡功能檢查仍舊是在視力較好眼為優勢眼的狀態下進行，因此可能也是得到無統計學差異結果的原因。然而，若是要規避優勢眼轉換的情況，則必須在患者適應優勢眼轉換前獲取平衡功能數據，選擇術后1wk內的不穩定視力作為研究數據，這種情況下有相當部分的患者角膜術后水腫尚未消退，且對植入的人工晶狀體尚處在適應期，并不適合檢測其平衡功能。

本研究的結果說明，針對行一眼手術的年齡相關性白內障患者，改善其優勢眼視覺功能的術后平衡能力提高程度在術后3mo時與改善非優勢眼視覺功能比較，由于雙眼視狀態下的視覺優勢作用較小以及優勢眼轉換的影響，并沒有統計學的差異。本研究的不足之處是只使用視力作為視功能的評價指標，未考慮對比敏感度、動態視力、立體視、視野等高級視功能檢查，而這些指標也會影響老年人在平衡功能方面的表現。