關節鏡聯合撳針對膝骨性關節炎患者血清及關節液部分炎性因子的影響*＊

管 壘，田向東，朱光宇，譚冶彤，王 劍，杜東風，李述文

(北京中醫藥大學第三附屬醫院微創關節科，北京 100029)

骨性關節炎(OA)是一種病因不明的以關節軟骨退行性改變為主的慢性骨科疾病，其臨床癥狀主要為關節疼痛、腫脹及活動受限［1］。膝骨性關節炎(KOA)是OA最常見的臨床類型，治療方案除了非甾體抗炎藥、關節腔內藥物注射等方法外，關節鏡治療也是一種可以有效控制患者臨床癥狀、改善預后的好方法［2］。但是作為一種有創療法，關節鏡治療對KOA患者的關節腔軟骨和組織均有損傷，并可能繼發術后關節炎及腫脹等并發癥，對治療效果產生影響［3］。有研究發現炎性介質反應存在于KOA整個發病過程，且炎性反應與KOA病變程度存在一定相關性，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、基質金屬蛋白酶-3(MMP-3)和基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)等炎性因子可引起關節疼痛和腫脹［4］。撳針是一種圖釘式的皮內針，依據中醫理論刺入相應穴位皮膚、并埋針，可以長時間刺激穴位經絡，具有疏經理氣、活血止痛消腫的功效［5］。本研究選取44例KOA患者，在常規的關節鏡治療基礎上增加撳針治療，并以單純關節鏡治療的KOA患者作為對照，觀察2組患者治療前后血清及關節液TNF-α、IL-1β、MMP-3及TIMP-1水平及治療效果，為臨床治療KOA提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月～2018年6月診斷為KOA患者87例，納入標準:(1)符合中華醫學會骨科分會2013年版《骨關節炎診治指南》中的KOA診斷標準［6］，(2)單側膝骨性關節炎，(3)＜70歲。排除既往做過關節鏡或(和)撳針治療史患者、使用過消炎鎮痛藥或激素治療患者，排除類風濕關節炎、痛風、骨癌等引起的關節不利或疼痛患者，排除關節間隙狹窄或已形成骨橋而不能行關節鏡治療者。87例患者，男38例、女49例，年齡42～68歲、平均(50.24±5.87)歲，病程(2.53±0.87)年;左側KOA42例，右側KOA45例。根據治療方法將87例KOA患者分為觀察組(n=44)和對照組(n=43例)，對照組采用關節鏡治療，觀察組在對照組基礎上增加撳針治療。兩組患者性別、年齡和病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

所有患者均參考文獻［5］采用關節鏡治療，患者取仰臥位，采用局部麻醉，行常規手術消毒，于膝蓋前內或前外側作為關節鏡入徑，行常規關節鏡治療，術后第2天患者可扶拐下地活動并進行鍛煉活動。觀察組在對照組基礎上增加撳針(吳江神龍醫療保健公司生產，規格為0.2 mm×1.5 mm，批號20172270269)治療，依據患者個體癥狀于患側取穴側梁丘、鶴頂、膝陽關、膝眼、陽陵泉、阿是穴等，采用75%乙醇消毒，撳針刺入相應穴位，給予膠布固定，每天治療8 h后拔出，10 d為一療程，治療兩個療程。

1.3 觀察指標

(1)于患者治療前、治療第20天時收集2組患者血清和關節液，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定 TNF-α、IL-1β、MMP-3 及 TIMP-1 水平，試劑盒由北京萬泰生物公司提供。(2)膝關節疼痛程度及膝關節活動功能:采用臨床疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者膝關節疼痛程度［7］，分值為0～10分，分值越低，表示膝關節疼痛程度越輕;采用Ly-sholm膝關節功能評分表來評價患者膝關節活動功能［8］，分值越高，表示膝關節活動功能越好。(3)臨床療效判定:癥狀控制為關節活動度正常、疼痛癥狀消失、Lysholm評分≥95%，X線顯示膝關節無明顯異常;顯效為疼痛癥狀消失，70%≤Lysholm評分＜95%，X線顯示膝關節明顯好轉;有效為有疼痛癥狀，但較治療前明顯降低，35%≤Lysholm評分＜70%，X線顯示膝關節有好轉;無效為膝關節疼痛癥狀改變不明顯，Lysholm評分＜35%，X線顯示膝關節無明顯改變;癥狀控制、顯效及有效病例記為總有效。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理。計量資料用(±s)表示，數據比較采用t檢驗;計量資料采用例數及百分數表示，數據比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清IL-1β、TNF-α 、MMP-3及 TIMP-1水平

治療前，兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。與治療前比較，治療第20天時兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α及 MMP-3水平顯著降低，差異有統計學意義(P＜0.05);治療第20天時兩組 KOA患者血清 IL-1β、TNF-α、MMP-3及TIMP-1水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.1 Comparison of serum IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels between control group and observation group before and after treatment

表1 治療前后兩組KOA患者血清IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.1 Comparison of serum IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels between control group and observation group before and after treatment

(1)與同組治療前比較，P＜0.05

炎性因子 觀察組治療前 治療后對照組治療前 治療后IL-1β(ng/L) 53.57±9.01 30.28±6.15(1) 51.52±8.57 32.15±6.83(1)TNF-α(ng/L) 11.26±2.27 5.24±1.05(1) 10.63±2.54 5.67±1.25(1)MMP-3(mg/L) 22.57±5.81 13.57±3.97(1) 24.68±5.67 15.62±3.64(1)TIMP-1(mg/L) 20.53±4.77 19.16±4.39 19.74±4.64 18.68±4.26

2.2 關節液IL-1β、TNF-α 、MMP-3及 TIMP-1水平

治療前，兩組KOA患者關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。與治療前比較，治療第20天時兩組KOA患者關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3水平顯著降低、觀察組關節液TIMP-1水平顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05);治療第20天時觀察組關節液IL-1β、TNF-α及 MMP-3水平顯著低于對照組、TIMP-1水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組KOA患者關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.2 Comparison of IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels in joint fluid between control group and observation group before and after treatment

表2 治療前后兩組KOA患者關節液IL-1β、TNF-α、MMP-3及 TIMP-1水平(±s)Tab.2 Comparison of IL-1β，TNF-α，MMP-3 and TIMP-1 levels in joint fluid between control group and observation group before and after treatment

(1)與同組治療前比較，P＜0.05;(2)與觀察組治療后比較，P＜0.05

炎性因子 觀察組治療前 治療后對照組治療前 治療后IL-1β(ng/L) 70.87±12.15 36.57±7.86(1) 68.57±10.25 51.25±9.57(1)(2)TNF-α(ng/L) 15.83±4.59 5.86±2.11(1) 14.26±4.31 9.57±3.29(1)(2)MMP-3(mg/L) 32.86±7.34 16.32±5.81(1) 31.67±7.14 23.58±6.24(1)(2)TIMP-1(mg/L) 22.34±5.75 31.56±6.85(1) 21.36±5.13 20.59±5.33(2)

2.3 臨床療效

治療第20天時，觀察組KOA患者的癥狀控制率、總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組KOA患者臨床療效比較(n，%)Tab.3 Comparison of clinical efficacy between the two groups

3 討論

OA是臨床常見的慢性骨科疾病，具體病因尚不明確，病理表現多為關節軟骨的退行性改變、破壞以及骨質增生等。流行病學顯示，40歲以上人群中，OA的臨床患病率可達40%以上，而KOA是最常見的表現類型，可占11.7%［9］。KOA的臨床癥狀主要為關節疼痛、腫脹及活動受限，頻繁活動時可伴有癥狀的加重，具有病程較長、反復發作及難以治愈等特點，嚴重影響了患者的生活質量［9］。目前，KOA并沒有滿意的治療方案，關節鏡是目前臨床治療KOA的常用方法，具有操作方便、創傷小、費用低及臨床并發癥較少等優點，特別是對于輕中度患者，能夠有效減輕患者的臨床癥狀［10］。但是隨著關節鏡的應用，也暴露出一些問題，如在治療過程中會損傷關節腔內組織，引起膝關節的損傷，導致術后出現炎癥、黏連和腫脹等情況，影響患者的預后［11］。因此尋找一種提高KOA臨床治療效果的方法尤為重要。目前，中醫治療KOA已經累計大量的臨床經驗，并且形成一定的理論體系［12］。撳針是目前治療KOA的中醫特色療法，它是一種圖釘式的皮內針，依據中醫理論選取相應穴位，刺入穴位皮膚來埋針，可以長時間刺激穴位經絡，具有疏經理氣、活血止痛消腫的功效，同時撳針的體積較小，在刺入皮膚后疼痛感較輕，對骨骼、神經等組織也損傷也較小，易被患者接受［5］。本研究結果顯示，增加撳針的治療，比單純采用關節鏡治療更能控制患者的臨床癥狀，臨床治療總有效率顯著高于單一的關節鏡治療，說明增加撳針治療可有效的提高KOA的療效。

有研究顯示，炎性介質反應存在于KOA的發病過程，且炎性反應與KOA病變程度存在一定的相關性，IL-1β、TNF-α和MMP-3等炎性因子可引起關節疼痛和腫脹［4］。IL-1可分為-α和-β兩種亞型，而KOA患者軟骨和滑膜分泌的IL-1為IL-1β，IL-1β可破壞關節腔內細胞組織，在膝關節退行性改變中發揮重要作用［4］。同時IL-1β和TNF-α作為前炎癥因子，會引發各種炎性因子的出現，特別是IL-6，可加劇關節病變［13］。另外，IL的過多分泌會刺激MMP的過多產生，正常情況下關節液中一定量的MMP對于維持關節軟骨完整性具有一定的作用，但是過多的MMP會降解細胞外基質，加劇KOA病變［14］。本研究為了闡述撳針聯合關節鏡治療KOA療效機制，從血清和關節液兩個層面來觀察上述炎性因子的改變。結果顯示，觀察組和對照組在治療后血清和關節液中炎性因子水平均有所降低的，說明關節鏡通過對關節腔的打磨、清理和修復等治療，可以改善患者關節的物理或化學刺激，減輕全身和局部的炎性反應。進一步觀察發現，兩組間在治療后血清炎性因子水平差異不大，而在關節液中，觀察組炎性因子水平明顯低于對照組的，說明撳針的作用部位還是在于膝關節局部而非整體，通過其理氣活血止痛的特點來進一步消除膝關節的疼痛和腫脹，起到局部消炎鎮痛的作用。此外，經過撳針治療的關節液中TIMP-1含量是明顯增加的，TIMP-1是MMP-3的活性抑制劑，二者不可逆的結合可以有效降低MMP-3生物活性［15］，減輕關節軟骨的降解程度，從而改善患者的預后。

綜上，關節鏡聯合撳針治療KOA的臨床療效優于單一的關節鏡治療，該法能夠明顯改善KOA患者血清和關節液中炎性因子水平。