藥品加成取消下的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理新思考

姚盛楠

2012 年國(guó)辦表示公立醫(yī)院將取消藥品加成，2017 年10 月，公立醫(yī)院綜合改革全面推開(kāi)，取消藥品加成是這次改革的重中之重。至此，全國(guó)開(kāi)始全面實(shí)施取消藥品加成的改革，截止2018 年底，我國(guó)已有包括安徽、福建、天津、北京、山東等共16 個(gè)省及直轄市宣布取消藥品加成。

作為一項(xiàng)惠民的政策，取消藥品加成一方面降低了藥品的價(jià)格，從政策上大大減輕了人民群眾的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從國(guó)家層面有效降低了醫(yī)保基金的支付壓力，緩解醫(yī)保基金赤字，有利于緩沖醫(yī)患矛盾、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但從另一方面來(lái)說(shuō)，藥品加成的取消大大降低了公立醫(yī)院的收入水平，醫(yī)院從藥品上“丟失”的收入迫切需要通過(guò)其他收入的上漲或補(bǔ)償機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)。這一政策背景下，就迫切需要對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理方案作出新思考。

一、藥品零加成對(duì)公立醫(yī)院產(chǎn)生的消極財(cái)務(wù)影響

（一）公立醫(yī)院短期內(nèi)面臨巨大的收入缺口

公立醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展以來(lái)，主要的收入來(lái)源由財(cái)政補(bǔ)貼收入、醫(yī)療收入和藥品銷(xiāo)售三部分組成，而藥品零加成的實(shí)施就意味著公立醫(yī)院收入將直接降低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，取消藥品加成前，藥品收入在公立醫(yī)院總收入中占比高達(dá)40%，幾乎占據(jù)了醫(yī)院收入的半壁江山。隨著藥品加成15%的取消，至少6%的公立醫(yī)院收入將被大幅縮減。

雖然在取消藥品加成的同時(shí)國(guó)家還出臺(tái)了相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制，但日趨增長(zhǎng)的財(cái)政壓力直接導(dǎo)致了財(cái)政補(bǔ)貼的上漲并不能完全彌補(bǔ)藥品收入下降造成的空缺。取消藥品加成一方面會(huì)直觀(guān)影響醫(yī)院職工的績(jī)效獎(jiǎng)金收入；另一方面，藥品收入大幅度降低后，公立醫(yī)院也將無(wú)法獲得足夠的現(xiàn)金流以進(jìn)行新藥品的采買(mǎi)，設(shè)備的更新?lián)Q代也會(huì)受到影響，這樣一來(lái)，會(huì)把醫(yī)院推入難以正常運(yùn)營(yíng)的新困境之中，這對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展十分不利。

（二）成本不變帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)壓力增加

藥品零加成政策實(shí)施后，公立醫(yī)院在無(wú)法通過(guò)藥品銷(xiāo)售獲取收入的同時(shí)還要承擔(dān)因藥品銷(xiāo)售帶來(lái)的人工、運(yùn)費(fèi)、倉(cāng)儲(chǔ)等銷(xiāo)售成本。根據(jù)本量利模型，收入的降低與不變的成本勢(shì)必會(huì)造成利潤(rùn)空間的縮減。某種程度上來(lái)說(shuō)，藥品的銷(xiāo)售給醫(yī)院只能帶去無(wú)法彌補(bǔ)的成本。

從短期的藥品零加成財(cái)務(wù)效果來(lái)看，改革給公立醫(yī)院帶來(lái)的損失大于收益，公立醫(yī)院的收益已經(jīng)收到了重創(chuàng)，以往的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式已經(jīng)不再適用新的醫(yī)改政策，未來(lái)如何進(jìn)行財(cái)務(wù)管理才能解決這一矛盾性問(wèn)題引人深思。

二、取消藥品加成后的財(cái)務(wù)管理對(duì)策

從醫(yī)院的盈利空間來(lái)說(shuō)，刨除藥品加成后主要的收益來(lái)源將變?yōu)樨?cái)政補(bǔ)貼收入與醫(yī)療收支結(jié)余，其中醫(yī)療收支結(jié)余就成為了公立醫(yī)院可以通過(guò)財(cái)務(wù)管理進(jìn)行挖掘潛力點(diǎn)的重中之重。而醫(yī)療收支結(jié)余又由醫(yī)療收入與醫(yī)療支出兩部分構(gòu)成，在取消藥品加成這一醫(yī)改政策背景下，如何增收降支就成為了當(dāng)前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中亟需解決的問(wèn)題。

（一）騰籠換鳥(niǎo)，轉(zhuǎn)換收入結(jié)構(gòu)

1.提高醫(yī)療服務(wù)收入

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為財(cái)務(wù)管理工作的主要著眼點(diǎn)，雖然其價(jià)格受政府價(jià)格政策影響無(wú)法改變，但公立醫(yī)院可以通過(guò)開(kāi)展新技術(shù)及疑難類(lèi)可自主定價(jià)項(xiàng)目增加技術(shù)勞務(wù)性收入。這就迫切需要公立醫(yī)院提升自我醫(yī)療服務(wù)水平，這也與醫(yī)改的目標(biāo)不謀而合。

2.改善績(jī)效考評(píng)方法，引導(dǎo)收入結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變

藥品加成取消后，傳統(tǒng)的收入為導(dǎo)向的績(jī)效方案將不再適用。如上所述，藥品零加成實(shí)施后，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)水平的提升，為此，必須要?jiǎng)?chuàng)新績(jī)效管理方案，規(guī)范醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)辦法，通過(guò)這種方法來(lái)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)工作者的積極性。新的績(jī)效方案中應(yīng)當(dāng)著重提高診療、手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目在績(jī)效中的占比，特別是對(duì)那些難度較高、復(fù)雜度較高，更能體現(xiàn)高超醫(yī)務(wù)水平的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。這一做法改變了以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象，在提升醫(yī)療服務(wù)收入的同時(shí)，也倒逼醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療效率，為醫(yī)院創(chuàng)造可持續(xù)發(fā)展提供動(dòng)力。

（二）科學(xué)規(guī)劃，過(guò)程控制，有效降支

1.合理建立健全預(yù)算管理制度，實(shí)現(xiàn)藥品零庫(kù)存管理

基于藥品銷(xiāo)售產(chǎn)生的支出主要來(lái)源于人力、倉(cāng)儲(chǔ)及采購(gòu)，要想有效降低這部分支出，最有效的方式就是進(jìn)行藥品的零庫(kù)存管理，這就要求公立醫(yī)院通過(guò)有效的預(yù)算管理來(lái)明確藥品采購(gòu)的需求，讓公立醫(yī)院的藥品管理工作更加有組織、有計(jì)劃性。根據(jù)財(cái)務(wù)管理中的最佳經(jīng)濟(jì)訂購(gòu)批量理論，當(dāng)按照經(jīng)濟(jì)訂貨批量來(lái)訂貨時(shí)，可實(shí)現(xiàn)訂貨成本和儲(chǔ)存成本之和最小化，即所謂的“零庫(kù)存”管理。根據(jù)計(jì)算公式，經(jīng)濟(jì)訂貨批量=squate(2*年訂貨量*平均一次訂貨準(zhǔn)備所發(fā)生成本/每件存貨的年儲(chǔ)存成本)，這就要求公立醫(yī)院每年年初制定藥品類(lèi)預(yù)算的時(shí)候要較為精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)各類(lèi)藥品的年需要量以及不同種類(lèi)藥品所產(chǎn)生的必要倉(cāng)儲(chǔ)成本，以確認(rèn)最佳的經(jīng)濟(jì)藥品采購(gòu)量，降低醫(yī)院藥品類(lèi)運(yùn)營(yíng)成本，提升醫(yī)院收益率。

2.加強(qiáng)對(duì)資金和費(fèi)用支出的內(nèi)部控制

在公立醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)中，合理制定資金使用計(jì)劃，保證醫(yī)院資金的正常運(yùn)營(yíng)，不斷提高醫(yī)院的資金管理水平對(duì)降低支出也顯得尤為重要。藥品加成取消后，公立醫(yī)院藥品的采買(mǎi)將實(shí)行分類(lèi)采購(gòu)政策，根據(jù)藥品情況的不同，通過(guò)招標(biāo)、談判、直接掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)等方式形成采購(gòu)價(jià)格，對(duì)于其中對(duì)臨床用量大、采購(gòu)金額高、多家企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專(zhuān)利藥品，將由省級(jí)藥品采購(gòu)機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購(gòu)，這就要求公立醫(yī)院有充足的資金實(shí)現(xiàn)藥品的及時(shí)供給。另外，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)部控制，嚴(yán)格控制費(fèi)用支出，監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用的使用情況，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部不同科室的用藥需求及支出情況制定一定的藥品使用管控制度，不斷規(guī)范醫(yī)生的診療行為，在保證醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的前提之下降低醫(yī)院不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

3.建立以績(jī)效為導(dǎo)向、全員參與的支出控制體系

新醫(yī)改實(shí)施后，為了控支增利，彌補(bǔ)取消藥品加成后的利潤(rùn)損失，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)改善績(jī)效評(píng)價(jià)體系，將節(jié)能降耗指標(biāo)引入醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)評(píng)價(jià)體系，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合理降低不必要的藥品、耗材支出，并將這一行為在績(jī)效中得以體現(xiàn)。同時(shí)，明確權(quán)責(zé)，建立健全各項(xiàng)管控制度，對(duì)各科室成本進(jìn)行重新核算，將日常的業(yè)務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、水電費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、固定資產(chǎn)維修費(fèi)等費(fèi)用進(jìn)行集中核算，直接核定到科室，做到成本管控人人有責(zé)。在開(kāi)展新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目前，醫(yī)院管理者要對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行成本研究，從費(fèi)用的構(gòu)成以及市場(chǎng)需求上進(jìn)行篩選，不斷完善新項(xiàng)目的可行性。

隨著醫(yī)改政策的不斷推進(jìn)，面對(duì)取消藥品加成這一新政對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理所帶來(lái)的一系列沖擊和影響，作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)管理觀(guān)念，充分挖掘的新的收入增長(zhǎng)點(diǎn)，增強(qiáng)成本管控意識(shí)，加快創(chuàng)新的步伐，為公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展作出貢獻(xiàn)。