右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者七氟烷復合麻醉恢復質量的影響

占衛慶 張衛花 邵雪泉* 王君 潘婷婷 徐志毅

近年來，七氟烷已成為臨床上使用的靜-吸復合麻醉的主流藥物，但七氟烷可誘發麻醉恢復期躁動。對婦科腹腔鏡手術患者，麻醉恢復期腹壁切口疼痛和內臟痛及CO2氣腹術后殘留刺激腹膜和膈肌引起膈神經牽涉性疼痛，亦可誘發躁動的發生。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛和降低交感神經張力的作用，且無呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪定可提高腹腔鏡手術患者七氟醚復合麻醉恢復質量［1-2］。本文探討右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者七氟烷復合麻醉恢復質量的影響，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年7月至2018年3月本院擇期行婦科腹腔鏡手術患者80例。年齡45～62歲，平均年齡（48±5.4）歲。體重 46～80kg，平均體重（65±5.2）kg。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級。無高血壓和糖尿病，無嚴重心血管疾病，精神疾病史，1周內無發熱、咳嗽等臨床癥狀。采用隨機數字表法，隨機分為兩組，各40例。對照組（C組）和右美托咪定組（D組）。兩組患者的年齡、體重、ASA分級、手術類型和手術時間等資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

子宮全切術C組 48.2±4.6 65.6±4.2 18 13 9 26/14 122.2±22.3 D組 46.6±6.4 64.8±6.2 19 14 7 28/12 124.3±12.8組別 年齡（歲） 體重（kg） 子宮肌瘤切除術手術類型構成情況（n） ASA分級比例（Ⅰ/Ⅱ）子宮次切術手術時間（min）

1.2 方法 所有患者術前均禁食8h、禁飲4h。患者進入手術室開放上肢靜脈通道補液，在局部麻醉下行橈動脈穿刺，連接BenevieWT5多功能監測儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）監測心電圖（ECG）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及腦電雙頻指數（BIS）監測。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.08mg/kg和依托咪酯0.4mg/kg，氣管插管成功后繼接麻醉機行機械通氣。呼吸參數設置：潮氣量8ml/kg，通氣頻率12次/min，吸入氣中的氧濃度分數40%，維持 PETCO2在 34～45mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。麻醉誘導后，D組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.5μg/kg，10min泵注完畢，隨后以0.25μg/（kg·h）速率輸注至手術結束前30min；C組輸注等量生理鹽水。麻醉維持：吸入1.5%～3.5%七氟烷（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），并按需間斷追加舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司）和適量維庫溴銨（浙江省仙琚制藥股份有限公司）維持術中麻醉；維持BIS45～55。手術結束前30min停止使用維庫溴銨和舒芬太尼，縫合皮膚時停止吸入七氟烷，術畢所有患者均帶管送麻醉恢復室（PACU）。拔除氣管導管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢復，握拳有力，呼之睜眼，自主呼吸滿意（呼吸頻率≥15次/min），潮氣量≥8ml/kg，脫離呼吸機吸空氣5min后SpO2≥95%，血氣分析參數值正常。

1.3 觀察指標 （1）分別于術畢（T0）、轉入PACU時即刻（T1）、拔除氣管導管前1min（T2）、拔除氣管導管后1min（T3）和拔除氣管導管后5min（T4）時點記錄MAP、HR和SpO2。（2）記錄蘇醒（呼之睜眼）時間、拔管時間及拔管時嗆咳發生情況。（3）記錄麻醉恢復期（拔管后30min內）惡心嘔吐、呼吸抑制（SpO2≤92%或呼吸暫停＞15s）和躁動的發生情況。（4）躁動評分的標準：1分：安靜、合作，無躁動；2分：焦慮、激動，但可合作；3分：輕度躁動，哭鬧；4分：嚴重躁動，定向力障礙，不能合作。≤2分為無躁動，≥3分為有躁動。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點間的比較采用重復測量的方差分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全身麻醉蘇醒期血流動力學和SpO2變化情況比較 與T0時點比較；C組在T1、T2、T3、T4時點MAP和 HR 明顯升高（t=2.44、3.66、3.52、3.00和 2.69、4.70、3.09、2.91，P＜0.05或 P＜0.01）；D 組僅在T2時點MAP和 HR明顯高于 T0時點（t=2.58和 3.14，P＜0.05或P＜0.01）。與C 組比較，D 組 T1、T2、T3、T4時點MAP和HR降低（t=2.68、3.00、4.86、7.07，和3.26、2.83、4.38、5.55，P＜0.05 或 P＜0.01）。見表 2。

表2 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2變化情況比較（±s）

表2 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2變化情況比較（±s）

注：與T0時段比較，*P＜0.05，#P＜0.01；與C組比較，△P＜0.05，▲P＜0.01

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP值（mmHg） C組 88.1±10.2 94.2±12.1* 97.4±12.4# 95.6±8.8# 93.4±4.6#D組 87.4±8.3 88.4±6.4△ 91.2±4.2*▲ 88.4±3.2▲ 87.6±2.4▲HR（次/min） C組 80.2±8.6 86.2±11.2* 89.4±8.9# 86.8±10.4# 85.8±8.6#D組 78.4±6.4 79.6±6.2▲ 83.8±8.8#△ 78.2±6.8▲ 77.4±4.2▲SpO2（%） C組 98±4 96±6 98±6 98±8 98±5 D組 98±3 96±8 97±4 98±6 98±7

2.2 兩組患者麻醉藥用量的比較 與C組比較，D組術中七氟烷用量明顯減少（t=36.65，P＜0.01），舒芬太尼和維庫溴銨的用量藥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者麻醉藥用量比較（±s）

表3 兩組患者麻醉藥用量比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.01

組別 七氟醚（ml） 舒芬太尼（μg） 維庫溴銨（mg）C組 35.5±2.1 71±8 20±6 D組 20.2±1.6* 73±6 22±4

2.3 兩組患者麻醉恢復各指標及不良事件發生率比較 與C組比較，D組蘇醒時間和拔管時間明顯縮短，嗆咳、惡心嘔吐和躁動的發生率降低（t=6.24、6.72、5.00、5.165、5.165，P＜0.05或 P＜0.01），呼吸抑制發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者麻醉恢復各指標及不良事件發生率比較（±s）

表4 兩組患者麻醉恢復各指標及不良事件發生率比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05；#P＜0.01

呼吸抑制［n（%）］C組 15.2±3.6 22.4±6.2 12（30） 8（20） 9（22.5） 1（2.5）D組 8.8±5.4# 14.2±4.6* 4（10）* 4（10）* 2（5）* 0（0）組別 蘇醒時間（min）拔除氣管導管時間（min）嗆咳［n（%）］惡心嘔吐［n（%）］躁動［n（%）］

3 討論

右美托咪定常見的心血管事件為低血壓和心動過緩等［2-3］；曾有右美托咪定鎮靜患者出現心臟驟停的報道［4］。這可能與患者的基礎疾病及過量的右美托咪定抑制心臟竇房結有關。本資料腹腔鏡手術患者多為ASA分級Ⅰ～Ⅱ級的中年婦女；而右美托咪的用藥劑量參照文獻［5-6］，在常規麻醉誘導后，經10min靜脈泵注右美托咪定負荷劑量0.5μg/kg，隨后以0.25μg/（kg·h）速率輸注至手術結束前30min，結果表明，在所應用的右美托咪定劑量范圍內，未出現血壓異常和心率減慢等心血管不良事件的發生。

氣管插管全身麻醉后在圍拔管期由于麻醉變淺，氣管導管留置，拔管前吸痰操作以及術后疼痛等原因，可造成強烈的心血管應激反應，導致患者血壓升高，心率增快，躁動不安，心肌耗氧量增加等。腹腔鏡手術患者，由于術中建立CO2氣腹，引起CO2的吸收與術后殘留，可以興奮交感神經，造成血流動力學的劇烈改變，因此在氣管拔管時血流動力學波動較其他患者更為明顯［7］。本資料結果顯示，D組右美托咪定干預治療患者圍拔管期間各時點MAP，HR顯著低于C組，提示右美托咪定有利于維持七氟烷蘇醒期循環穩定，抑制拔管時的應激反應。其原因可能是右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素及腎上腺素的釋放。

本資料兩組患者BIS值始終維持在45～55，但D組患者術中七氟烷的吸入量明顯低于C組。表明右美托咪定能夠減少術中七氟烷吸入的用藥量，有利于患者術后蘇醒與拔管。本資料顯示，與C組比較，D組嗆咳，躁動和惡心嘔吐發生率明顯降低，提示右美托咪定可以使患者耐管并對全身麻醉術后蘇醒期躁動及惡心嘔吐的發生率有較好的預防作用。進一步表明，右美托咪定能有效改善七氟烷麻醉蘇醒與拔管的質量，且可提高患者術后的舒適度。