縮短骨科臥床患者留置尿管時間的應(yīng)用分析

金芳 王麗君 徐姬妍

作者單位：311201 杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院

骨科患者由于疾病因素，大多需臥床治療，體位改變及患者排尿形態(tài)改變，患者床上小便不能自解常需留置尿管；其次骨科患者手術(shù)麻醉方式多為全身麻醉，由于手術(shù)時間長及術(shù)中輸液，常需留置尿管。導(dǎo)尿管的留置時間長短與泌尿系統(tǒng)的感染有密切關(guān)系［1-2］。研究報道，導(dǎo)尿管留置時間為2～10d，患者有26%的機會增加細菌尿，24%的患者有尿路感染的癥狀［3］。文獻顯示建議24h內(nèi)拔除尿管［4-5］，作者通過品管圈（QCC）活動能明顯縮短骨科臥床患者留置尿管時間，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年5月10日至6月20日本院臥床留置尿管患者30例，另選擇2017年1月1日至2月18日臥床留置尿管患者30例，應(yīng)用QCC活動進行干預(yù)，觀察留置尿管時間是否縮短。

1.2 方法 （1）目標設(shè)定：通過查閱相關(guān)文獻［6-7］，制定臥床患者留置尿管時間長的調(diào)查表，內(nèi)容包括：方法、人員、設(shè)備、環(huán)境、疾病5方面。結(jié)果顯示方法41.46%，人員39.02%，設(shè)備7.32%，環(huán)境7.32%，疾病4.88%。根據(jù)調(diào)查結(jié)果設(shè)定骨科臥床患者留置尿管時間的目標值27.3h，活動時間8個月。（2）原因分析：根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，從柏拉圖中可以看出導(dǎo)致臥床患者留置尿管時間長的缺失項目是方法和人員占80.49%，根據(jù)80/20原則［8］，重點從上述2個內(nèi)容應(yīng)用頭腦風暴法找出原因，用魚骨圖要因分析法從人、事、物三方面進行分析，再通過投票法找出各自的要因（見表1），進行為期25d的調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖，再根據(jù)80/20原則選擇前80%的要因作為本次改進的真因（見表2）。（3）制定改進方案：針對5項真因，擬定對策，再根據(jù)重要性、經(jīng)濟性、實效性指標進行對策評分選定；評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，共10人參加評分，共150分，根據(jù)“80/20”原則，120分以上為選用對策。其中將科室無統(tǒng)一拔管標準流程、宣教工具缺乏列為方法因素的真因。7個問題點共列出24項對策，部分對策內(nèi)容目標相同，現(xiàn)整合為3個對策進行分階段實施。（4）實施方法：①首先全員討論及文獻查找［9］，結(jié)合本科實際，制訂拔管標準流程。經(jīng)輔導(dǎo)員審核、圈長負責對圈員進行流程培訓，將該流程放入科室專科資料文件夾內(nèi)，供每位成員學習等，圈員們對留置尿管拔管流程知曉率達100%。②安排全員進行留置導(dǎo)尿相關(guān)知識摸底考試，找出知識的簿弱點，將留置尿管相關(guān)內(nèi)容整理成文本資料，全科護士集中培訓學習；業(yè)余時間自我加強學習消化；護士長或圈長每周四在晨會上提問科內(nèi)護士留置導(dǎo)尿相關(guān)知識；對新護士、輪轉(zhuǎn)護士進行單獨培訓考核，要求每位護士對留置導(dǎo)尿相關(guān)知識熟練掌握并統(tǒng)一標準。培訓后再次進行留置導(dǎo)尿知識考試，成績＞90分為合格，不合格者繼續(xù)培訓考核，直至合格。針對規(guī)范拔管后部分患者發(fā)生尿潴留，患者出現(xiàn)痛苦不堪，心情煩躁，甚至引起泌尿系感染和永久性逼尿肌損傷，是手術(shù)后常見并發(fā)癥［10］，根據(jù)艾灸有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用，結(jié)合中醫(yī)專科特色，制訂了艾灸熏療法操作流程，再次規(guī)范培訓、實際操作考核將中醫(yī)護理知識運用到實際操作中，實踐證明艾灸熏療有利于誘導(dǎo)患者自主排尿。對策實施后得出臥床患者留置尿管平均時間從改善前的58.8h下降至42.5h。③多樣化宣教監(jiān)測模式將留置尿管的健康教育書面資料，制作成宣教卡、宣教冊；留置尿管的患者每人一張留置尿管護理宣教卡，由責任護士進行解讀宣教；每個病房懸掛一本留置尿管護理宣教冊，供患者及家屬傳閱學習、不斷強化。將訓練方法以PPT形式存于移動電腦，應(yīng)用移動護理站向患者及家屬宣教告知長期留置尿管的不利影響及間歇夾管的目的、時間及重要性。

表1 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時間長的要因

表2 導(dǎo)致臥床患者留置尿管時間長的真因

2 結(jié)果

開展QCC活動后臥床患者留置尿管時間由62.5h縮短到28.1h，基本達到預(yù)期目標。

3 討論

留置尿管是解決骨科臥床治療患者及保證骨科手術(shù)順利進行的重要措施，但留置尿管時間過長，泌尿系統(tǒng)感染幾率隨之增加，早期拔管可以減少尿管對尿道長時間的刺激，有利于膀胱功能恢復(fù)，預(yù)防尿潴留［11］。本資料顯示，導(dǎo)致臥床患者留置尿管時間長的真正原因是護士知識不足、健康教育方法不到位、科室無統(tǒng)一拔管標準流程、宣教工具缺乏、患者原因等；QCC小組依據(jù)職責，制定規(guī)范化標準流程；對全員進行專業(yè)知識培訓考核，實施多樣化宣教監(jiān)測模式；通過文字、宣教卡、宣教冊、PPT、移動護理站等方式對患者及家屬進行教育，使內(nèi)容直觀易懂；在實施過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，通過集體討論進行再對策。開展QCC活動后，臥床患者平均留置尿管時間由原來62.5h縮短至28.1h。同時制訂了留置尿管統(tǒng)一拔管標準流程及艾條灸法治療尿潴留操作流程兩個標準，并將標準在患者中開展實施，臨床積極應(yīng)用推廣。