鼻內鏡下鼻后神經+咽支切斷術治療變應性鼻炎療效觀察

姚文麗 袁鋒 樓志平* 馮少為 酈海能

變應性鼻炎是機體暴露于變應原后主要由IGE介導的鼻黏膜非感染性慢性炎癥性疾病，嚴重影響患者的工作、生活、學習和睡眠。目前臨床上對變應性鼻炎的治療仍以控制癥狀為主，但因病因及發病機制的多樣性復雜性，有相當一部分患者雖經規范化藥物治療仍難得到有效控制［1］。作者采用鼻內鏡下鼻后神經+咽支切斷術治療變應性鼻炎25例，近期療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年7月至2017年3月本院行鼻內鏡下鼻后神經+咽支切斷術治療變應性鼻炎25例。男10例，女15例；年齡22～56歲。其中10例伴鼻中隔偏曲，同期行鼻中隔矯正術，8例伴鼻竇炎鼻息肉，其中6例為復發性鼻息肉患者，同期行鼻息肉切除及鼻竇開放，6例伴有下鼻甲肥大，同期行下甲成形術。所有患者中有3例合并哮喘，于哮喘癥狀控制后手術治療，術后常規使用鼻用激素4周。變應性鼻炎的診斷符合“變應性鼻炎診斷和治療指南（2015）”，術前均行皮膚點刺試驗為屋塵螨、粉塵螨過敏，血清過敏原測定為屋塵螨或粉塵螨過敏。所有患者認為疾病嚴重影響正常生活和工作，符合中重度持續性變應性鼻炎的診斷標準。經＞6個月糖皮質激素鼻噴劑或免疫治療，自覺癥狀控制不滿意。術前采用鼻結膜炎生存質量表（RQLQ）評分得分78～112分。視覺模擬量表（VAS）評分，得分6～10分。

1.2 手術方法 全身麻醉，用低溫等離子刀切除中鼻甲后1/3部分，暴露上鼻甲后緣，沿中鼻甲后端附著緣上方作弧形切口，下外側達后鼻孔上方0.5cm，沿骨膜用等離子刀燒灼粘骨膜，暴露篩嵴，咬除部分，擴大蝶腭孔，先后暴露燒灼鼻后外側動脈、鼻后中隔動脈及上鼻甲動脈及各動脈伴行之神經，直至蝶腭孔后緣，以蝶腭孔為中心，繼續360°骨骼化燒灼其周圍黏膜血管神經，使成一帶蒂血管神經束，打開腭鞘管，等離子燒灼切斷咽支及腭鞘管動脈，暴露前后開口的翼管，及其內的翼管神經及伴行血管，保護其內的翼管神經及血管，同法處理對側鼻孔。并視具體病情，同期行鼻中隔矯正，鼻竇開放及下甲成形等術式。

1.3 療效評價 分別在術前、術后3、6個月及1年填寫鼻結膜炎生存質量調查問卷及視覺模擬量表，比較術前術后RQLQ評分及VAS評分，并觀察并發癥的發生率。療效評價標準：參照蘭州會議制定的診斷標準［2］，對患者癥狀及體征計分評價手術效果，計算公式：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%，顯效：≥66%，有效：26%～65%，無效：≤25%。

2 結果

所有患者術后RQLQ及VAS評分均顯著降低，RQLQ評分13～83分，VAS評分1～7分。RQLQ評分1年時總有效率達92%。其中8例伴有鼻息肉鼻竇炎患者中，有3例于術后9周術腔上皮化，3例于術后12周術腔上皮化。另有2例隨訪1年仍有局限性黏膜水腫，局部囊泡形成，但鼻腔通氣情況良好。術中未發生眶壁損傷及顱底損傷，術后未發生需再次手術干預的動脈性出血。1例伴鼻息肉鼻竇炎患者有短暫眼干，1個月后改善。所有患者1個月內持續存在鼻腔異味，痂皮脫落后好轉，考慮與鼻腔內結痂有關，血管蒂存留小的異味小。術后有3例出現單側上腭及牙周麻木，2個月后好轉。

表1 術后不同時間段RQLQ療效比較［n（%）］

3 討論

變應性鼻炎患者的典型癥狀主要有鼻癢、連續性噴嚏、水樣涕及鼻塞。研究表明神經源性反應在AR和NAR等高反應性鼻病的發病過程中起重要作用［3］，困擾患者的這四大主要癥狀與鼻黏膜的植物神經及感覺神經失衡有關。副交感神經興奮可導致鼻黏膜血管擴張，腺體分泌增加，表現出鼻塞、清水樣涕，而三叉神經經末梢受變應原或釋放的組胺刺激引起鼻癢、噴嚏等癥狀［4］。變應性鼻炎診療指南（2015）指出對于鼻塞和流涕等癥狀無改善，有明顯體征、影響生活質量的中重度持續性變應性鼻炎患者可手術治療［5］。傳統的治療變應性鼻炎的手術方式中以降低鼻腔黏膜高反應性為目的副交感神經切斷術包括翼管神經切斷術及鼻后神經叢切斷術等。傳統的翼管神經切斷術對治療變應性鼻炎報道有明確療效，但有些手術方法較復雜，創傷較大，并發癥較多，未能被廣泛應用。部分患者會出現嚴重的眼干、面部麻木和腭部麻木，甚至有永久性外展神經麻痹及失明等嚴重并發癥［4］。

鼻后神經起源于翼管神經節后纖維和上頜神經的感覺纖維，從蝶腭孔進入鼻腔后端，包含鼻后上神經及鼻后下神經。咽支是起源于翼腭神經后纖維通過腭鞘管出翼腭窩分布于鼻咽黏膜。有學者對鼻后神經及咽支切斷術后鼻腔黏膜的功能和形態學進行觀察，發現下鼻甲黏膜的腺體數量減少，且中性粒細胞、嗜酸粒細胞及淋巴細胞浸潤的數目明顯減少，但血管密度并無明顯改變。表明切斷鼻后神經能減少鼻腔分泌物的產生，并減輕鼻黏膜炎性反應［6］。作者應用鼻后神經叢+咽支切斷術，直接切斷翼腭神經節發出經蝶腭孔進入鼻腔分布于鼻腔的鼻后神經叢，切斷翼腭神經節發出的經腭鞘管進入鼻咽的咽支。精準、有效的切斷終末效應神經而確保不會損傷翼腭神經節及淚腺支。最大限度地避免盲目性，減少傳統手術眼干、面部麻木等合并癥。對嗅覺等其他功能無任何影響。手術具有微創性，可視性等特點。術后近期療效滿意，短期3、6個月總有效率達96%，1年期總有效率達92%。明顯改善患者的鼻部癥狀，生活質量得到明顯提高。安全有效，術中及術后無嚴重并發癥發生，故經規范化藥物治療和/或免疫治療失敗的中重度患者可考慮行該術式。