PKP聯合過伸位復位治療骨質疏松性多節段椎體壓縮骨折的療效分析

曹峰 幸永明 李純志 程繼偉

椎體多節段壓縮性骨折是老年人骨質疏松癥最常見的并發癥之一，壓縮性骨折導致的身體疼痛和后凸畸形嚴重影響患者的生活質量。傳統的保守治療方法，如臥床休息，藥物治療等，常需要較長的治療時間，且療效相對較差［1］。近年來，隨著微創手術的逐漸普及和發展，為骨質疏松性多層次椎體壓縮性骨折的治療提供新的思路。經皮椎體后凸成形術（PKP）是最常用的外科手術之一［2］。結合術前過伸位復位，可以更好恢復傷椎高度，并減少骨水泥滲漏等并發癥的發生。本文探討PKP聯合過伸位復位治療椎體多節段骨質疏松性壓縮骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年10月本院多節段椎體骨質疏松性壓縮骨折的老年患者62例，男27例，女35例；年齡（71.2±6.3）歲。所有患者于術前完善影像學檢查，以明確受累椎體。納入標準：（1）病程≤3周；（2）骨折節段≥2個；（3）腰背疼痛明顯影響患者日常生活；（4）患者為原發性骨質疏松。排除標準：（1）因其他原因所致的病理性骨折；（2）合并神經根或者脊髓損傷，或椎體爆裂性骨折；（3）不能配合完成治療及術后隨訪的患者；（4）單個椎體骨折。將患者隨機分為PKP組和聯合組，每組各31例。PKP組：男13例，女18例；平均年齡（70.4±6.8）歲。2節段椎體骨折23例，3節段6例，≥4節段2例。聯合組：男14例，女17例；平均年齡（72.0±5.9）歲。2節段椎體骨折21例，3節段7例，≥4節段3例。兩組患者性別、年齡和傷椎數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 PKP組按患者病情選擇麻醉方式，俯臥體位，在X線機熒屏監視下行PKP手術治療［1］。將穿刺針刺入椎弓根內，后建立工作通道，并將球囊置入通道，加壓膨脹，抬升椎體終板至椎體高度恢復，后拔除球囊，再向病椎內注入骨水泥，注意觀察有無骨水泥滲溢發生，同時密切監測患者生命體征。聯合組患者麻醉成功后，先行過伸體位復位，再行PKP手術。術者于術前仔細分析患者的影像學檢查結果，了解患者病椎情況及其周圍組織損傷程度，以預計復位時所需力度。手法復位時，通過在上胸部和髂前上棘處墊橫枕，使脊柱保持過伸。兩名助手分別在頭側和足側牽引，然后緩慢抬高下肢，使身體上下部呈近30°的過伸位，術者用雙手掌交疊垂直按壓傷椎，緩慢加壓至后凸畸形消失時即可停止，復位后采用相同方法進行PKP手術治療。

1.3 觀察指標 （1）記錄術中單個椎體的骨水泥注入量，手術時間及出血量，及術中有無發生脊髓、神經根損傷和骨水泥滲漏等情況；（2）分別于術前、術后3d和術后6個月采用疼痛視覺模擬系統（VAS）對患者腰背疼痛程度進行評分；（3）用改良Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者手術前后生活質量；（4）在X線片上測量手術前后的Cobb 角，及椎體前緣高度和中部高度比，即病椎椎體前緣（或中部）高度/相鄰正常椎體前緣（或中部）高度×100%；（5）隨訪兩組患者術后鄰近椎體發生再骨折情況［3］。為減少測量誤差，所有測量由2名研究者獨立完成，并取二者平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態分布及方差齊，兩組比較采用t檢驗；不符合正態分布，采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 見表1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別 n 手術時間（min/單個椎體）術中出血量（ml）單個椎體骨水泥注入量（ml）骨水泥滲漏［n（%）］PKP組 31 35.93±13.25 8.74±3.21 4.21±1.26 3（9.68）聯合組 31 40. 85±16.83 8.27±3.83 4.45±1.57 2（6.45）t/χ2值 -1.279 0.524 -0.664 0.217 P值 0.206 0.602 0.509 0.641

2.2 腰背痛和ODI比較 術后3d及術后6個月時，兩組患者的VAS評分和ODI指數均顯著低于術前（P＜0.05）。術前和術后VAS評分在PKP組和聯合組間差異無統計學意義（P＞0.05），而術后3d及術后6個月時聯合組ODI評分均明顯低于PKP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS評分和ODI比較（±s）

表2 兩組患者手術前后VAS評分和ODI比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05；與PKP組比較，#P＜0.05

組別 VAS評分（分） ODI（%）術前 術后3d 術后6個月 術前 術后3d 術后6個月PKP組(n=31)7.14±1.23 2.43±0.67*1.59±0.73* 73.45±8.12 36.83±6.81* 16.85±4.76*聯合組(n=31)6.89±1.36 2.30±0.58*1.43±0.61* 72.29±7.39 30.43±6.13*#13.32±4.61*#

2.3 兩組患者手術前后椎體高度和Cobb角變化情況比較 術后3d及6個月時，PKP組和聯合組椎體前緣高度比和椎體中部高度比較術前有所升高，同時Cobb角較術前有所下降，差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合組術后3d及術后6個月時的椎體前緣高度比和椎體中部高度比均明顯高于同時段PKP組測量結果，而Cobb角則明顯低于PKP組的測量值，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者手術前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

表3 兩組患者手術前后椎體高度和Cobb角變化情況（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05；與同時段PKP組比較，#P＜0.05

組別 椎體前緣高度比（%） 椎體中部高度比（%） Cobb角（°）術前 術后3d 術后6個月 術前 術后3d 術后6個月 術前 術后3d 術后6個月PKP組（n=31） 61.16±14.73 75.03±11.37* 74.32±10.93* 73.01±7.83 80.76±5.34* 80.12±5.14* 20.04±5.43 11.64±3.27* 11.73±3.41*聯合組（n=31） 60.85±15.15 80.86±10.71*# 79.98±11.13*# 73.73±7.05 83.46±4.21*# 82.71±4.62*# 19.66±5.12 9.73±4.02 *# 9.83±3.86*#

2.4 骨折再發生率比較 隨訪期間，PKP組新發相鄰椎體骨折2例，發生率6.5%，聯合組有1例出現再發骨折，發生率為3.2%，兩組骨折再發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

椎體骨質疏松性壓縮骨折是老年骨質疏松癥患者常見并發癥，其臨床表現多樣，嚴重壓縮骨折可導致明顯的腰背疼痛和脊柱后凸畸形，并嚴重影響患者的生活質量，同時，單個椎體發生骨折后，由于相應椎體應力改變常繼發序貫性的脊柱骨折，加重患者病情。傳統的保守治療方法如臥床休息、藥物治療等需要較長的治療時間，且療效相對欠佳，同時有較高的并發癥發生率［4］。因而如何有效快速止痛、矯正脊柱后凸畸形，并促進患者早下地活動是該病治療的關鍵。

PKP是近年治療椎體壓縮骨折的常見微創技術，不僅創傷程度輕，且能夠迅速緩解患者痛苦，術后可早日下地活動，有利于患者恢復［5］。相對于經皮椎體成形術（PVP），PKP借助球囊擴張器在病椎內形成空腔后向內注入骨水泥，其骨水泥的滲溢率低［6］，而結合術前過伸體位復位，有利于更好地恢復壓縮椎體的高度。臨床上，評估多節段椎體壓縮骨折治療療效的常用指標為患者疼痛程度和功能障礙情況。本資料結果顯示，聯合治療和PKP單用均可明顯降低患者的VAS評分和ODI指數（P＜0.05），表明兩種治療方案均能明顯改善患者疼痛情況，并有助于患者術后身體功能的恢復。PKP術減輕患者疼痛的作用機制可能是骨水泥固定能減輕骨折塊微動對神經的刺激，同時骨水泥能栓塞椎體中的小血管，并破壞椎體內的感覺神經末梢，這有助于減輕局部炎癥反應及疼痛［7-9］。此外，聯合組術后的ODI評分明顯低于PKP組（P＜0.05），提示相對于單獨PKP治療，術前輔以過伸位復位有助于進一步促進患者身體機能的恢復，提高生活質量。

同時，兩種治療方案均能明顯改善椎體前部、中心高度比和Cobb角（P＜0.05）。治療3d、6個月后，PKP聯合體位復位組Cobb角明顯低于PKP組，同時椎體前部高度比和椎體中心高度比均明顯高于同時段PKP手術組，提示聯合治療的臨床療效優于單獨PKP治療，有利于糾正椎體高度和脊柱后凸畸形，與既往研究結果基本相同［10］。由于骨質疏松性壓縮骨折患者多無明確創傷或僅有輕微外傷，因此椎體的嵌插較輕，通過術前過伸位復位后，可恢復部分椎體高度，減少骨折碎片嵌插，并減少球囊擴張所需壓力。防止高壓注入骨水泥引起滲溢，并可進一步恢復病椎高度及糾正后凸畸形，表明在PKP手術前行過伸位復位有重要意義。

本資料PKP組及聯合組，術后隨訪期間均有患者發生鄰近椎體新發骨折，故對于此類患者，一方面強調抗骨質疏松治療的重要性，另一方面應完善術前檢查，針對患者病情選擇適宜的骨水泥，并做好患者的出院指導以及出院后及時隨訪，以降低椎體新發骨折發生的可能性。

綜上所述，PKP聯合過伸位復位是治療多節段骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效措施，與單純PKP術比較，該法能更有效地改善患者生活能力，恢復和維持椎體高度，并矯正脊柱后凸畸形，對改善患者預后有重要意義。