高頻超聲檢查在診斷糖尿病周圍神經病變中的價值

孔祥軍

糖尿病患者中約有半數合并周圍神經病變，周圍神經病變隱匿性起病，但卻可導致足部潰瘍、壞疽、甚至截肢等嚴重后果，此特征與周圍神經病變病理學改變明顯滯后于臨床癥狀出現有關［1］，而當患者出現明顯的周圍神經病變臨床癥狀時，其病理學改變已無法逆轉。因此早期及時診斷和評估糖尿病患者周圍神經病變情況對于干預治療和預后至關重要。高頻超聲檢測對早期發現糖尿病周圍神經病變患者細小神經病變具有重要價值［2］。本文探討高頻超聲檢查評估坐骨神經改變診斷糖尿病周圍神經病變的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2017年3月本院Ⅱ型糖尿病患者84例，剔除導致周圍神經病變的相關疾病（如頸椎病變、腰椎病變、Ⅰ型糖尿病和占位性病變壓迫）后，依據臨床癥狀、體征和神經電生理等相關檢查將患者分為糖尿病伴周圍神經病變45例和糖尿病不伴周圍神經病變39例，另選擇同期健康者48例為正常對照組。

1.2 儀器與方法 應用Q5多功能超聲診斷儀（Philip公司）的高頻淺表超聲探頭對所有受檢者進行雙側坐骨神經評估，受檢者取俯臥位平臥于檢查床上，充分暴露臀部和股部，于臀線水平進行超聲水平切面掃查，在股二頭肌和半腱肌交接緣深處仔細尋找呈高回聲“網眼狀”的坐骨神經橫切面，對坐骨神經內部回聲進行組間比較分析，測量此處坐骨神經的左右徑和前后徑，并應用“trace”法描記確定此處坐骨神經的橫截面積。坐骨神經的各超聲參數均為患者雙側坐骨神經數值的平均值。

1.3 統計學方法 采用Medcalc統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用SNK-q檢驗，計數資料用χ2檢驗，相關分析應用Spearman等級相關分析，應用受試者工作特征曲線（ROC）和Z檢驗評價并比較各超聲參數預測糖尿病周圍神經病變的敏感性、特異性和診斷效能，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查表現 糖尿病伴或不伴周圍神經病變患者中部分患者出現回聲減低和縱行條紋模糊表現（見圖1），而正常人無此表現（見圖2），其中糖尿病伴周圍神經病變患者中有28例表現為坐骨神經回聲減低，24例出現縱行條紋模糊，而糖尿病無周圍神經病變患者中26例表現為坐骨神經回聲減低，20例出現縱行條紋模糊，糖尿病伴周圍神經病變與無周圍神經病變患者內部回聲差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 糖尿病患者坐骨神經出現回聲減低和條紋模糊表現

圖2 正常人坐骨神經超聲表現

2.2 各組超聲參數比較 坐骨神經前后徑、左右徑和橫截面積在對照組、不伴周圍神經病變和伴周圍神經病變組間明顯遞增，任意兩組間差異均有統計學意義。坐骨神經前后徑、左右徑和橫截面積均與周圍神經病變存在相關性（相關系數分別為0.732，0.604，0.744）（P＜0.05），橫截面積與周圍神經病變相關性最好。見表1。

表1 各組超聲檢查參數比較（±s）

表1 各組超聲檢查參數比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，與不伴周圍神經病變組比較，#P＜0.05

橫截面積（mm2）不伴周圍神經病變組 61.50±7.39 22（56.41） 9.3±2.1* 16.2±3.1* 120.6±12.6*伴周圍神經病變組 59.37±7.63 26（57.78） 11.5±2.5*# 20.4±3.5*#155±20.5*#對照組 60.27±7.30 27（56.25） 7.6±1.9 13.5±2.8 98.3±10.5組別 年齡（歲） 性別（男，%）前后徑（mm）左右徑（mm）

2.3 ROC曲線分析 以坐骨神經前后徑＞10.7mm預測糖尿病伴周圍神經病變的敏感性和特異性分別為77.78%，89.74%；以坐骨神經左右徑＞18.4mm預測糖尿病伴周圍神經病變的敏感性和特異性分別為55.56%，97.44%；以坐骨神經橫截面積＞139.31mm2預測糖尿病伴周圍神經病變的敏感性和特異性分別為86.67%，92.31%。預測糖尿病周圍神經病變的超聲參數中，坐骨神經左右徑的曲線下面積最小，為0.750（95% CI：0.643～0.838），明顯小于前后徑和橫截面積（Z=3.421，P=0.0006，Z=3.653，P=0.0003）， 坐 骨神經橫截面積的曲線下面積最大為0.954（95% CI：0.885～0.9882），坐骨神經前后徑的曲線下面積（0.929，95% CI：0.852～0.974）介于橫截面積和左右徑之間，前后徑與橫截面積的曲線下面積差異無統計學意義（Z=0.807，P=0.4195）。見圖 3。

圖3 超聲參數預測糖尿病周圍神經病變的ROC曲線圖

3 討論

糖尿病周圍神經病變是一種常見的隱匿性病變，其病程為漸進性，約＞50%的糖尿病周圍神經病變患者最初并無明顯癥狀，但出現明顯癥狀時則表明患者的周圍神經已經出現不能逆轉的病理學改變，約80%左右的糖尿病周圍神經病變患者因此延誤最佳的診斷和治療時機，從而嚴重影響患者的生活質量［3］。

目前對于糖尿病周圍神經病變的診斷方法較多，高頻超聲檢查的高空間分辨率特點使其可以清晰顯示外周神經結構，并可實時顯示神經走形變化特征，國內外研究證實高頻超聲可清晰探測大部分外周神經，在外周神經病變的評估中具有不可替代的作用［4］。

國外研究證實，糖尿病周圍神經病變發生時所導致的山梨醇堆積及繼發的鈉離子潴留均可能導致周圍神經的細胞內水腫［5］，病理解剖學上則表現為周圍神經水腫增大。本資料結果顯示，糖尿病患者無論是否伴發周圍神經病變，其坐骨神經的左右徑、前后徑和橫截面積均較正常人明顯增加，表明糖尿病導致的周圍神經腫大確實存在。且糖尿病周圍神經病變患者坐骨神經左右徑、前后徑和橫截面積比糖尿病無周圍神經病變患者增加，表明糖尿病周圍神經病變患者坐骨神經病變的進一步加重。而相關分析顯示，坐骨神經左右徑、前后徑和橫截面積與糖尿病周圍神經病變的發生具有相關性，且以坐骨神經橫截面積與糖尿病周圍神經病變的相關性最好，進一步表明糖尿病患者坐骨神經腫大與糖尿病周圍神經病變發生的關聯。

本資料顯示，坐骨神經左右徑對糖尿病周圍神經病變的診斷效能最低，但其ROC曲線下面積（診斷效能）仍達0.750，而ROC曲線下面積最大的坐骨神經橫截面積達0.954，表明坐骨神經左右徑、前后徑和橫截面積對糖尿病周圍神經病變均有較高的診斷準確性，臨床應重視高頻超聲檢查對糖尿病周圍神經病變的診斷應用。