多層螺旋CT及胃左動脈CTA在胃賁門癌介入治療的應用價值

賀輝 陳博 陳廷港 孔秋雁 黃大亮 程建敏*

胃賁門癌是一種常見的胃部惡性腫瘤，早期無明顯不適，持續發展可引起嘔血、吞咽困難、聲音嘶啞、胸背部疼痛等癥［1］。介入治療能將化療藥物經靶血管作用于局部腫瘤病灶，并通過栓塞劑延長作用時間，減輕對正常組織的毒副反應，從而改善患者生存質量［2］。介入治療的關鍵在于確定腫瘤供血血管，傳統的數字減影血管造影（DSA）能有效顯示目標血管的解剖結構，但有一定創傷性，且費用昂貴，難以頻繁使用［3］。研究表明［4-5］，多層螺旋CT具有掃描速度快、范圍廣、層厚薄的特點，通過CT血管造影（CTA）能準確評價腹部動脈及其分支的解剖關系，在肝臟、腎臟疾病的診治中已得到應用。本文探討多層螺旋CT及胃左動脈CTA在胃賁門癌介入治療的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2017年6月本院收治的胃賁門癌患者46例，符合《胃癌病理分型和診斷標準的建議》中胃賁門癌診斷標準［6］，主要癥狀為進行性吞咽困難、消瘦、上腹部疼痛等。納入標準：（1）年齡18～80歲者；（2）經上消化道鋇劑和胃鏡病理檢查確診；（3）TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；（4）不適合或拒絕進行手術治療；（5）經本院倫理委員會批準，患者或其家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）Kamofsky評分＜70分；（2）繼發性胃賁門癌或合并其他惡性腫瘤；（3）有嚴重過敏史或化療、栓塞禁忌證；（4）合并嚴重心、肝、腎、腦、造血、凝血、內分泌功能異常；（5）局部皮膚感染或全身性感染；（6）依從性差或有精神障礙；（7）妊娠或哺乳期女性。46例患者男29例，女17例；年齡43～76歲，平均（57.39±8.16）歲。病理分型：黏液腺癌11例、腺癌22例、黏液細胞癌8例、未分化癌5例。TNM分期：Ⅲ期27例、Ⅳ期19例。Kamofsky評分：70分33例、80分11例、90分2例。有消化道出血史者8例。所有患者均先行多層螺旋CT及胃左動脈CTA檢查，而后行DSA檢查及化療栓塞介入治療。

1.2 方法 （1）多層螺旋CT及胃左動脈CTA檢查：患者檢查前1周內禁服含金屬的藥品，禁行消化道鋇劑檢查，檢查前8～12h禁食禁水，檢查前20min服溫水800～1000ml，訓練吸氣屏氣以配合檢查。多層螺旋CT掃描：采用飛利浦16層螺旋CT檢查掃描儀（購自荷蘭Philips公司），配備Mxview工作站。設置掃描電壓為120kV，電流為250mAs，螺距0.984，旋轉時間為0.5s，層厚為5mm，間隔5mm，掃描視野＞330mm。取患者仰臥位，以頭足方向，自膈頂至肝臟下10cm左右進行掃描。胃左動脈CTA檢查：選擇優維顯（德國Bayer Schering Pharma AG，370mgI/ml）為對比劑，加熱至37℃。將15ml對比劑以5ml/s的速率推注至受檢者肘部靜脈，于第一肝門區進行同層動態掃描，持續30s，以檢測腹主動脈CT值峰值時間。將70～120ml對比劑以相同速率推注受檢者靜脈，推注結束后再注入50ml生理鹽水，以腹主動脈CT值峰值時間為啟動時間進行CTA掃描；動脈晚期掃描比對比劑注射時間推遲30～35s，門靜脈期掃描推遲50～55s，掃描期間患者需屏住呼吸。圖像處理與分析：將所有掃描圖像傳送至Mxview工作站，并采用容積再現、最大密度投影、多平面重組等3種重建技術對圖像進行處理，以0.67mm層厚、0.33mm間隔進行重建，然后選擇合適角度充分展示胃動脈解剖結構，主要包括胃左動脈起源、走行、與周圍動脈的相互關系及腫瘤供血情況。（2）DSA檢查并化療栓塞治療：常規消毒鋪巾，局部麻醉后，用Seldinger技術從右側股動脈穿刺，將胃左動脈導管選擇性進入胃左動脈。先行腹腔干DSA血管造影，了解胃左動脈的開口及走行，觀察賁門部腫瘤供血動脈、腫瘤血管及腫瘤范圍等。然后進行胃左動脈超選擇型插管、造影，確認腫瘤侵犯范圍。造影結束后行胃左動脈灌注化療和栓塞治療，以氟尿嘧啶（5-FU）1000mg、吡柔比星（ADM）40mg、順鉑（CDDP）30～60mg稀釋液緩慢灌注化療，最后以高壓滅菌明膠海綿微粒對腫瘤血管進行栓塞。

1.3 胃左動脈解剖類型診斷 參考Michels分型標準診斷胃左動脈解剖類型［7］，其中Ⅰ型為正常胃左動脈解剖類型，Ⅱ～VI型均屬變異胃左動脈解剖類型。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，計數資料用%表示。兩種檢查結果比較采用χ2檢驗，診斷一致性采用Kappa檢驗，Kappa系數＞0.6表示一致性較高。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃左動脈解剖結構 多層螺旋CT檢查及胃左動脈CTA檢查后，所有患者胃賁門癌病變情況及胃周血管走行及相互關系均能清晰顯示。46例胃賁門癌患者均順利完成胃周血管重建，胃左動脈顯示46例，顯示率100%。其中Ⅰ型37例（80.43%），胃左動脈、肝總動脈和脾動脈均起源于腹腔干動脈；Ⅱ型變異4例（8.70%），胃動脈起源于腹主動脈或肝總動脈；Ⅳ型變異2例（4.35%），脾動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅴ型變異1例（2.17%），肝總動脈起源于腸系膜上動脈；Ⅵ型變異1例（2.17%），腸系膜上動脈與胃左動脈、肝總動脈、脾動脈、腸系膜上動脈共干；有1例未在Michels分型標準之列，為胃左動脈起自腸系膜上動脈。以DSA結果為標準，胃左動脈CTA檢查結果與DSA結果均相符，則此方法對胃左動脈解剖結構診斷的敏感性和陽性預測值均達到100%，Kappa系數為1.000。見圖1。

圖1 CTA檢查

2.2 腫瘤供血動脈 用CTA檢查賁門部腫瘤供血情況，結果顯示，46例胃賁門癌患者中，主要由胃左動脈供血（46例），其中8例由左膈下動脈參與供血，2例由胃右動脈參與供血，4例由肝左動脈參與供血。與DSA結果比較，僅1例肝左動脈供血未查出，腫瘤供血血管顯示率達98.36%，兩者差異無統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，好發于中老年人，其發病率和病死率均居世界前列，嚴重威脅居民身體健康［8］。胃賁門癌是一種較為多發胃癌，位于食管胃交界線下，具有獨特的解剖學、組織學特性和臨床表現，一般分為早期和進展期（晚期）［9］。臨床上，早期胃賁門癌的治療以手術為首選，但大多數患者就診時已發展至晚期，出現腫瘤過大、局部浸潤或轉移情況，不適于手術切除，常采用介入治療［10］。研究表明［11］，胃左動脈是賁門部腫瘤的主要供血血管，對胃左動脈進行灌注化療和栓塞治療不僅能使化療藥物直接殺滅腫瘤細胞，提高局部藥物濃度，增強對腫瘤細胞的殺滅作用，還可將藥物盡可能封閉在靶血管中，延長藥物作用時間，提高抗腫瘤效果。有報道指出［12］，胃左動脈解剖結構變異類型較多，會增加介入治療中選擇性插管的難度，從而延長手術時間甚至影響治療效果。有研究認為［13］，胃賁門部腫瘤的發展會引起腫瘤供血血管的改變，使胃左動脈并非胃賁門癌的唯一供血血管，左膈下動脈、胃右動脈等血管也會參與其中，甚至占一定供血比例。因此，便捷、準確的探查胃左動脈的解剖結構和賁門部腫瘤供血血管對胃賁門癌的介入治療具有重要意義。

DSA是檢查血管解剖結構的常用手段，通過向血管中推注造影劑獲得清晰的血管影像，成為評價腹腔動脈的“金標準”，不僅廣泛用于多種血管性疾病的診斷中，還可輔助參與相關手術或介入治療［14-15］。但單次DSA檢查僅能得出一張造影血管圖像，若要觀察腹腔動脈間的空間位置關系，還需進行多次檢查，但會增加對比劑的使用量，延長操作時間，提高檢查的危險性［16］。并且，DSA檢查僅顯示血管圖像，而不能反映造影血管與鄰近臟器的解剖位置，具有一定局限性［17］。此外，DSA屬于有創檢查，而不能作為術前常規檢查多次使用。CT是一種診斷價值較高的檢查方法，能準確、清晰地顯示各個組織、器官及局部腫瘤情況，常作為其他檢查方法的補充［18］。與傳統CT檢查比較，多層螺旋CT掃描的層厚更薄，速度更快，能在較短時間內獲得大量的圖像信息，特別是在腹部檢查中，可減少呼吸或其他運動產生影響，從而更加準確清晰的顯示腹腔內組織、器官的形態、結構，逐漸在臨床檢查中普及［19］。CTA則是在多層螺旋CT的基礎上聯合血管成像技術，通過向血管中推注對比劑確定血管的位置，采用三維重建技術將血管的解剖結構及與周邊組織、器官的關系真實顯現，為臨床診治提供更多參考［20］。高英超［21］研究表明，術前行腹部CT和CT血管造影檢查，能有效顯示胃左動脈、肝總動脈、胃網膜右動脈等血管，有助于了解胃周血管走行和變異情況，判斷腫瘤大小及侵犯程度，從而制定合理胃癌D2根治術方案，避免不必要的血管損傷，減少術中失血。邱國欽［22］將CT血管成像應用于肝癌介入治療前的腹部檢查中，發現該方法能準確顯示肝部腫瘤供血動脈解剖特點，可為介入治療提供積極的指導價值，但尚未有CTA用于胃賁門癌介入治療中的報道。本資料結果顯示，多層螺旋CT及胃左動脈CTA檢查能顯示46例患者胃左動脈解剖結構，發現9例胃左動脈變異，與DSA檢查比較，敏感性、陽性預測值均達100%，一致性高，提示多層螺旋CT及胃左動脈CTA能有效判斷胃賁門癌患者胃左動脈解剖類型；CTA檢查賁門部腫瘤供血情況，發現60條供血動脈，與DSA檢查結果比較，腫瘤供血血管顯示率達98.36%，表明CTA檢查能較為準確的判斷患者腫瘤供血，但未能完全顯現，可能與CTA掃描時腫瘤動脈血管內對比劑濃度較低有關。

綜上所述，多層螺旋CT聯合胃左動脈CTA檢查有助于評價患者胃左動脈結構，顯現腫瘤供血血管，可為胃賁門癌介入治療提供指導作用。