腹腔鏡膽囊切除術(shù)時機對急性結(jié)石性膽囊炎患者創(chuàng)傷應(yīng)激及免疫功能的影響

金宇 敖建陽* 繆金透 袁凱 蔡軒 鄭勝利

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的肝膽外科疾病，主要因結(jié)石阻塞膽囊管，導(dǎo)致膽汁無法及時排出形成滯留，繼發(fā)細菌感染導(dǎo)致炎癥反應(yīng)而引起的急診。臨床癥狀多表現(xiàn)惡心嘔吐、發(fā)熱、右上腹疼痛等，嚴重影響患者生活質(zhì)量［1］。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的微創(chuàng)術(shù)式，近年來廣泛應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎治療中，且取得良好療效，但臨床對何時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍存有較大爭議［2］。本文探討不同時機行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對急性結(jié)石性膽囊炎患者創(chuàng)傷應(yīng)激及免疫功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年2月至2017年10月本院150例因急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料。納入標準：患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，且臨床資料完整；無凝血功能障礙；無其他惡性腫瘤疾病。排除標準：合并嚴重心、腎、肝等臟器功能障礙；妊娠或哺乳期女性；既往有上腹部手術(shù)史，局部粘連嚴重；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病。根據(jù)發(fā)病至手術(shù)時間不同將其分為三組，早期組51例（≤72h），延期組46例（72h～2周），擇期組53例（＞4周）。早期組中男23例，女28例；年齡23～76歲，平均年齡（48.96±5.32）歲。病理類型：壞疽性3例，化膿性5例，單純性43例。延期組中男21例，女25例；年齡22～77歲，平均年齡（48.94±5.36）歲。病理類型：壞疽性1例，化膿性3例，單純性42例。擇期組中男25例，女28例；年齡23～77歲，平均年齡（48.99±5.40）歲。病理類型：化膿性6例，單純性47例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均予以營養(yǎng)支持、解痙、抗感染等常規(guī)治療，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8h，均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)：氣管插管全身麻醉后，患者呈仰臥位取頭高腳低位，于臍下緣做一長約10mm切口，常規(guī)建立CO2氣腹，維持腹壓在12mmHg左右，置入腹腔鏡；于右肋弓與鎖骨中線交界下方，右肋弓和腋前線交界下方分別做一長約5mm切口，置入腹腔操作器械。腹腔鏡下探查腹腔組織情況，若存在粘連，首先將膽囊周圍粘連組織分離，解剖膽囊三角，找出膽囊動脈及膽囊管后，采用Hemolock 夾閉后切斷，采用電灼方法對膽囊床進行徹底止血，將切下的膽囊使用無菌手套裝入取物袋中并取出，創(chuàng)面徹底止血后，生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔確認無遺漏后，炎癥重或腹腔滲出明顯的可于膽囊窩處放置引流管，然后逐層關(guān)閉切口。術(shù)中對于中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者均采用右側(cè)肋緣下斜切口，膽囊切除采用逆行或順行法。炎癥重者術(shù)后給予抗感染治療2～3d，一般患者術(shù)后不用抗生素，密切觀察創(chuàng)面、引流管情況，并在機體狀況允許情況下，將引流管盡早拔除，并鼓勵患者早期下床活動。

1.3 觀察指標 記錄三組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費用等手術(shù)相關(guān)指標；于術(shù)前、術(shù)后3d抽取所有患者清晨空腹靜脈血5ml，離心分離血清，采用間接競爭法檢測皮質(zhì)醇，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清白介素-6（IL-6），采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞亞群CD4+、CD3+、CD8+等免疫功能指標；記錄三組術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染、膽漏、膽總管撕裂傷等并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，三組間比較采用方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標比較 見表1。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

注：與延期組比較，*P＜0.05；與擇期組比較，#P＜0.05

（min）住院時間（d）住院費用（萬元）早期組（n=51） 62.36±8.65* 63.22±10.24* 4.52±1.23*# 1.05±0.19*#延期組（n=46） 98.65±10.21 94.68±13.25 8.35±2.21 1.56±0.23擇期組（n=53） 64.54±9.21* 65.01±10.37* 13.68±4.26* 1.85±0.31*F值 9.341 7.652 13.264 11.341 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間

2.2 三組創(chuàng)傷應(yīng)激指標比較 見表2。

表2 手術(shù)前、后三組創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平對比（±s）

表2 手術(shù)前、后三組創(chuàng)傷應(yīng)激指標水平對比（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與延期組、擇期組比較，#P＜0.05；與延期組比較，△P＜0.05

組別 IL-6（pg/ml） 皮質(zhì)醇（ng/ml） CRP（mg/dl）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d早期組（n=51） 73.26±5.24 126.35±8.64*# 142.32±7.24 168.33±8.21*# 0.16±0.04 0.56±0.08*#延期組（n=46） 73.31±5.26 150.32±7.21* 142.41±7.18 192.65±10.33* 0.15±0.04 1.52±0.10*擇期組（n=53） 73.28±5.30 133.26±7.25*△ 142.46±7.19 185.69±9.32*△ 0.17±0.06 0.98±0.11*△F值 1.032 10.698 0.986 9.834 1.124 23.685 P值 0.208 0.000 0.241 0.000 0.108 0.000

2.3 三組免疫功能指標比較 見表3。

表3 三組免疫功能指標比較［%（±s）］

表3 三組免疫功能指標比較［%（±s）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，與延期組、擇期組比較，#P＜0.05；與延期組比較，△P＜0.05

CD8+術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)前 術(shù)后3d早期組（n=51） 70.69±6.65 69.76±5.98# 43.22±3.52 42.26±3.37# 25.66±3.22 24.69±2.84#延期組（n=46） 70.73±6.72 62.54±5.75* 43.25±3.50 37.18±2.98* 25.73±3.17 21.26±2.32*擇期組（n=53） 70.75±6.69 66.38±5.78*△ 43.28±3.49 39.01±2.84*△ 25.70±3.31 23.04±2.19*△F值 0.936 5.214 0.851 4.215 0.769 4.685 P值 0.215 0.000 0.364 0.000 0.398 0.000組別 CD3+CD4+

2.4 并發(fā)癥與中轉(zhuǎn)開腹 早期組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%，其中腹腔感染1例、膽漏1例、膽總管撕裂傷1例；延期組并發(fā)癥發(fā)生率為23.91%，其中腹腔感染6例、膽漏3例、膽總管撕裂傷2例；擇期組并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%，其中腹腔感染1例、膽漏1例；相較于延期組，早期組和擇期組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.367、8.756，P=0.012，0.003）；早期組和擇期組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.002，P=0.615）。早期組中轉(zhuǎn)開腹率為0.00%，延期組為13.04%，擇期組為0.00%，延期組中轉(zhuǎn)開腹率較早期組、擇期組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.021、5.246，P=0.008、0.007）。

3 討論

急性結(jié)石性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，近年來患病率逐漸增加，若不接受規(guī)范治療，隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致膽囊穿孔或壞疽等并發(fā)癥，嚴重危及患者生命安全［3］。目前外科手術(shù)是治療該病的主要治療方式，腹腔鏡技術(shù)是臨床新型的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，且可取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一致療效，近年來廣泛應(yīng)用于急性結(jié)石性膽囊炎治療中，但臨床對何時采用手術(shù)治療存有一定爭議［4］。

既往研究認為，越早接受手術(shù)治療的療效越好，急性結(jié)石性膽囊炎早期，膽囊周圍組織受細菌感染相對強烈，組織存在水腫且較為脆弱，易于分離組織間隙，利于手術(shù)早期解剖分離；相反手術(shù)時間拖得越久，膽囊周圍炎癥反應(yīng)越嚴重，易造成纖維瘢痕組織，從而增加手術(shù)難度［5］。近年來，臨床不斷的總結(jié)實踐經(jīng)驗，將發(fā)病＜72h設(shè)為行手術(shù)時限，對于發(fā)病＜72h，組織粘連較輕，手術(shù)解剖層次較為清晰，手術(shù)風(fēng)險較小，故在疾病確診后越早行手術(shù)治療越好；對于＞72h者，在炎癥刺激下，膽囊漿膜面附著大量的纖維蛋白，易形成瘢痕組織，造成局部粘連、水腫、充血嚴重，破壞解剖層次，從而增大手術(shù)難度，臨床建議在保守治療炎癥消失4～8周后，患者機體狀況恢復(fù)良好后，再行手術(shù)治療［6］。本資料結(jié)果顯示，早期組和擇期組手術(shù)相關(guān)指標、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均優(yōu)于延期組，分析原因在于因延期治療接受保守治療時間較短，炎癥尚未完全消除，解剖組織未恢復(fù)正常狀態(tài)，從而增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時間［7］。此外，炎癥反應(yīng)可進一步刺激血管使其變脆弱，術(shù)中稍加分離易引起出血，從而增加術(shù)中出血量；由于局部組織無法清晰的辨別，易損傷鄰近組織器官、膽管等，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［8］。

機體免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)是評估患者術(shù)后恢復(fù)能力和術(shù)后創(chuàng)傷的重要指標，減輕兩者損傷和反應(yīng)程度，對促進患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義［9］。手術(shù)創(chuàng)傷可使機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能、代謝功能產(chǎn)生一定的變化，進而引起術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的應(yīng)激激素，在機體受到急性創(chuàng)傷時，其水平顯著升高；IL-6可促進炎性因子的釋放，同時積極參與炎癥反應(yīng)中，可直接反映機體應(yīng)激反應(yīng)；CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，機體發(fā)生創(chuàng)傷后其水平顯著提升［10］。此外，手術(shù)創(chuàng)傷還可造成不同程度的免疫功能抑制，主要表現(xiàn)為免疫功能指標水平降低。相關(guān)研究表明，術(shù)中出血量、手術(shù)時間等因素與手術(shù)創(chuàng)傷有密切聯(lián)系［11］。本資料結(jié)果顯示，早期組和擇期組手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激指標、免疫功能指標均優(yōu)于延期組，且早期組優(yōu)于擇期組，結(jié)果提示，早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎效果確切。

綜上所述，急性結(jié)石性膽囊炎確診后72h是行腹腔鏡膽囊切除術(shù)最佳治療時機，其次可先行保守治療后擇期行手術(shù)治療，有助于降低手術(shù)風(fēng)險性及并發(fā)癥發(fā)生率，減輕機體創(chuàng)傷應(yīng)激，改善免疫功能。