2015-2017年Y保險昆明分公司車險人傷案件理賠狀況及對策研究

陸燁 牟菊 陳妍霖

摘要：以Y保險昆明分公司2015年-2017年的車險人傷案件理賠狀況進行個案研究。該公司存在的問題有分支機構覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大；理賠人員配備不足，專業程度較低。建議其擴大公司的機構覆蓋范圍，加強專業隊伍建設，提高理賠人員專業技能水平，優化理賠標準，縮短結案周期，加強與社會各方機構的協調配合。以期促進該公司的進一步發展，并對同業起到借鑒作用。

關鍵詞：車險人傷案件 保險理賠 對策

改革開放四十年來，我國社會經濟快速發展，人民生活水平逐漸提高，擁有汽車的家庭越來越多。汽車產業增長推動了機動車車輛保險業的快速發展，車險人傷理賠業務逐步成為財產保險公司的重頭戲。我國中部地區車險人傷案件發生率從2008年的6.52%上升到2016年的15.4%，賠付率從45.7% 上升到56.7%[1]。車險人傷案件理賠質量既關系到保險客戶的權益，又關系著保險公司的誠信。

一、車險人傷案件和車險人傷理賠的涵義

車險人傷案件，是指保險標的即汽車在保險期限范圍內，被保險人或是其允許的合法駕駛人在使用保險車輛過程中發生的意外事故，導致第三者或本車車上人員遭受人身傷亡，保險人根據保險合同的規定對被保險人承擔的經濟賠償責任進行賠償的案件。車險人傷理賠，是指由交通事故導致的人傷案件發生后，對屬于保險責任范圍內的保險事故，保險公司對被保險人提出的相關索賠申請以及證明材料進行受理立案，并對事故的原因和損傷程度進行核實從而決定是否賠付的整個過程[2]。

二、Y保險昆明分公司車險人傷案件的理賠現狀

Y保險公司總部位于中國深圳，其昆明分公司于2007年成立，目前在全省范圍內擁有12家中心支公司，66家支公司和營銷服務部。近三年以來，隨著車險市場份額的逐年攀升，Y公司對車險人傷案件的理賠工作越來越重視。

Y保險車險人傷案件的理賠流程：

表1可見，Y保險昆明分公司的車險人傷案件業務量和同期賠付金額在2015-2017年間呈現上升趨勢。Y公司機構設置和業務范圍也在不斷擴大，車險人傷案件的理賠工作不僅對昆明分公司，乃至對總公司的規劃和長遠發展具有重要意義。

表2可見，2015年至2017年間，Y保險昆明分公司車險人傷案件的各項結案率均呈上升趨勢，增幅微弱。對比各項結案率發現其規律為，結案周期越長結案率越高，但是結案率的增幅隨案件時間延長反而呈現減小態勢。因為車險人傷案件理賠工作難度越大引起的結案周期越長。因此，抓緊時間在較短日內辦結車險人傷案件有利于該公司。

需要注意的是，90天仍未結案的案件通常是人身傷害、重傷或死亡，涉及多部門，時間不得不延長，如交警部門出具的事故認定書的時長、司法鑒定部門的傷殘鑒定結果的等待期、訴訟案件的法院判決等待、保險公司賠付金額與傷者索賠金額不一致時雙方協商時間等。這些因素都在一定程度上促使拖得時間越長的車險人傷案件結案率越低。

表3可見，三年間，Y保險昆明分公司保費收入逐年上升，2017年車險保費超人民幣6億。與此同時，車險人傷案件未賠付金額穩中有升，年均3千萬以上。2017年人傷案件未賠付金額較2016年略下降，說明該公司采取了應對措施，取得一定成效。

三、Y保險昆明分公司車險人傷案件存在的問題

（一）分支機構覆蓋不全，勘察和理賠工作難度大

截至2017年，Y公司在云南的16各地州（市）中還有四地未設置三級機構，分別是迪慶州、怒江州、麗江市和臨滄市。在四級機構的區域設置中，全省總共有169個縣區，僅有18個縣區設有四級機構，覆蓋比例約為13.95%。分支機構覆蓋不全直接影響理賠工作，在未設置分支的地區發生車險人傷案件時，工作人員不能及時到達現場對事故進行確認調查和取證，導致獲取案件信息滯后并嚴重影響理賠服務的質量。車險人傷案件的理賠效率低、處理速度慢，還影響公司的信譽和形象。對傷者而言，未能及時得到賠付，情況嚴重時導致傷情得不到及時治療，產生不滿或引發糾紛。對車主來說，未得到及時有效的服務，對該公司保險服務失去信心，來年購買車險時不再續保，進而影響公司業績。因此，分支公司布局不全造成的問題較大，急需解決。

（二）車險人傷案件的理賠人員配備短缺

表4可見，三年來，以上兩個崗位人員配備均有增加，人傷查勘崗員工增幅大于人傷管理崗員工的增幅。對比該公司在云南地區的案件量來看，2015年發生的車險人傷案件4478起，2016年8623起，2017年12847起，車險人傷案件理賠人員配備的增幅遠遠比不上案件量的增幅，在巨大的案件量面前，該公司理賠人員的配備數量明顯短缺。涉及到傷殘的車險人傷案件的理賠規定動作有：現場查勘、醫院查勘、電話查勘、醫院復勘等，其處理過程繁瑣、工作量大、易生爭議，因此，一個標準的理賠程序要配備充足的理賠人員才能保證理賠工作順利進行。

（三）車險人傷案件理賠人員的專業水平較低

截至2017年該公司的車險人傷案件理賠員工68人中，護理、法醫學等醫學專業有4人，占員工總量的6%；社保、保險學相關專業有16人，占24%；汽修等專業的有48人，占70%。具有勘驗技能和相關背景的員工僅占1/4，專業化程度過低。勘察理賠員工的專業水平決定著理賠效率，車險人傷案件理賠工作的特殊性決定了對員工醫學知識的要求較高，還需具備扎實的保險學理論和實踐經驗。該公司目前的理賠員工的專業程度不足，制約了該公司的發展。

四、對策建議

（一）擴大公司的機構覆蓋面

在合理區域規劃的基礎上擴大公司的機構設置范圍，建立“保險業務版圖”。實地考察，增設公司三四級機構，增加擴增機構的經費投入。分支機構網點全面覆蓋將有利于公司對車險人傷案件的理賠，加速案件勘察處理，也推動車險銷售業務。

（二）擴大車險人傷案件理賠人員的專業隊伍建設

擴大人員經費投入，一方面以豐厚的薪酬待遇吸納優秀的理賠人員加入，另一方面開展對口專業的大學應屆畢業生招聘。增設車險人傷案件的理賠崗位，擴大專業理賠人員的隊伍。人才隊伍要數量上層次，專業上檔次，有利于公司整體發展。

（三）提高車險人傷理賠人員的專業水平和技能

一是把關招聘環節，招聘醫學、保險學相關的專業的應屆畢業生，與開設此類專業的學校建立校企合作，直接從學校畢業生中選聘人才。二是加強車險人傷案件理賠人員的專業隊伍培養，制定員工成長計劃，注重公司員工職業道德、法律法規、業務技能，專業知識等各個方面的培訓教育[3]。加大理賠人員培訓的經費投入，強化保險學、醫學、法律等業務知識的培訓，將培訓計入績效考核，提升員工的專業素質。三是注重工作經驗的積累與共享，促進員工之間的交流與學習，積累工作經驗，老員工和業務骨干起到“傳幫帶”作用。四是積極協調各大保險公司和保險行業協會，逐步建立起車險人傷案件理賠人員的職業資格認證和資格管理制度[4]，規范從業人員資質和行為。

（四）優化理賠標準，縮短結案周期

建立“以客戶為中心”的理賠服務流程體系，與時俱進地采用智能信息化報案系統，如手機APP客戶端，讓客戶可以第一時間報案及上傳圖片等，縮短報案時間，加快理賠人員介入。常規案件加速處理，重大案件時效保障，跟蹤客戶回訪，建立人傷理賠數據庫，提高車險人傷理賠案件質量管理，縮短結案周期，提高結案率。

（五）加強與社會各方機構的協調配合

車險人傷案件的理賠工作涉及的部門廣、人員多，如交警部門，傷殘鑒定機構，醫療機構，司法部門等。公司需牽頭與外界各部門建立良好的合作機制，增強協調配合。

參考文獻：

[1]陳艷茜，蔣大衛.保險理賠質量的提升途徑淺析[J].現代商業，2017（28）：46-47.

[2]盧穎榮.論車輛保險人傷理賠的管理[J].保險職業學院學報，2012，26（04）：33-36.

[3]孫春英.對車輛保險人傷理賠管理的一些思考[J].經濟師，2015（02）：67-68.

[4]肖云，周輝.車險人傷理賠中的“囚徒困境”[J].科技經濟市場，2013（06） ：56-58.

基金項目：云南省教育廳科學研究基金項目“DRGS與醫院內部控費動力的研究”（2018JS174）；云南省醫療保險基金管理中心“云南省醫保支付方式改革與醫療費用控制策略研究”課題（2017HP013）；昆明醫科大學“十三五”重點培育扶持學科“社會保障”建設的研究成果。

（陸燁、牟菊供職于昆明醫科大學人文與管理學院；陳妍霖供職于昆明醫科大學海源學院）