小劑量等比重腰硬聯合麻醉在60例剖宮產手術中的應用

陳文娟 余小凡

摘 要 目的：探討小劑量等比重腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的應用效果。方法：選擇180例在我院行剖宮產的單胎孕婦，隨機分為A、B、C三組各60例，A組采用等比重腰麻，B組采用等比重硬膜外麻醉，C組采用小劑量等比重腰硬聯合麻醉。觀察對比三組產婦的麻醉優良率、改良Bromage評分、麻醉起效時間、恢復時間、不良反應發生比例，以及5 min新生兒Apgar評分情況。結果：三組之中，C組產婦麻醉優良率最高，麻醉起效時間、恢復時間最短，不良反應發生比例最低；三組產婦的改良Bromage評分和新生兒Apgar評分組間無顯著性差異（P>0.05）。結論：小劑量等比重腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中，應用效果佳，產婦循環指標平穩，對新生兒無明顯影響，具有臨床應用價值。

關鍵詞 剖宮產 小劑量等比重 腰硬聯合麻醉

中圖分類號：R614； R719.8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）03-0044-02

Application of low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in 60 cases of cesarean section

CHEN Wenjun， YU Xiaofan

（Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Kaizhou District. Chongqing 405400， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in cesarean section. Methods： One hundred and eighty single pregnant women undergoing cesarean section in our hospital were randomly divided into group A， B and C with 60 cases each. Group A was given isobaric spinal anesthesia， group B was given isobaric epidural anesthesia， and group C was given low dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia. The excellent anesthesia rate， the modified Bromage score， the time for anesthesia onset and the recovery， the incidence of adverse reactions and 5 minute neonatal Apgar score were compared among the three groups. Results： Group C had the highest rate of excellent anesthesia， the shortest time for the anesthesia onset and recovery and the lowest incidence of adverse reactions. There were no significant differences among the three groups in the modified Bromage score and the Apgar score of the newborn （P>0.05）. Conclusion： Application of low-dose isobaric combined spinal-epidural anesthesia in cesarean section has good effect， stable maternal circulation index， no significant impact on neonates， and good clinical value.

KEy WORDS cesarean section； low dose isobaric； lumbar stiffness anesthesia

近年來，剖宮產在我國產婦分娩方式中的比例明顯上升[1]。剖宮產手術主要應用于妊娠高血壓綜合征、胎位異常、巨大胎兒等情況，對于麻醉具有較高的要求，因其不僅要達到滿意的麻醉效果，且不能忽視麻醉對產婦、嬰兒造成的影響。鑒于此，對剖宮產手術產婦通常采用椎管內麻醉方式[2]，包括將麻醉藥物注入椎管的蛛網膜下腔（腰麻）或硬膜外腔（硬膜外麻醉），以及腰硬聯合麻醉。大量臨床研究報道[3-5]，采用等比重麻醉藥物椎管內麻醉的維持時間較長，具有相對穩定的麻醉平面，且不良反應相對較少。本研究進一步探討在剖宮產手術中等比重麻醉藥物采取不同麻醉方式的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月至2018年7月間在我院行剖宮產的180例單胎產婦，隨機分為A、B、C三組各60例。入選產婦ASA分級均為Ⅰ～Ⅱ級，均為單胎足月產，產前均行全面檢查，具有明確的剖宮產手術指征[1]，排除合并妊娠糖尿病、既往剖宮產史、椎管內麻醉禁忌者。本研究經我院倫理委員會批準，所有產婦及家屬均對手術及麻醉情況知情并簽字同意。A組平均孕齡（38.24±1.79）周，平均年齡（26.73±2.46）歲，平均身高（160.43±5.15）cm，平均體質量（61.54±3.72）kg。B組平均孕齡（38.51±1.66）周，平均年齡（26.82±2.37）歲，平均身高（161.05±4.32）cm，平均體質量（60.84±3.59）kg。C組平均孕齡（38.60±2.16）周，平均年齡（27.03±3.14）歲，平均身高（160.85±4.29）cm，平均體質量（60.71±4.26）kg。三組產婦一般資料對比，無統計學差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

三組均行常規監護儀監測，開放上肢靜脈通道，產婦取側臥位。A組給予等比重腰麻，于L2，3間隙穿刺，頭端置管3 cm，將0.75%布比卡因2 ml注入蛛網膜下腔。B組給予等比重硬膜外麻醉，于L2，3間隙穿刺，頭端置管3 cm，先給予2%利多卡因5 ml，試驗量5 min后持續予以注入2%利多卡因10 ml/h。C組L2，3間隙硬膜外穿刺成功后以腰麻針穿刺蛛網膜，成功后給予0.75%布比卡因1 ml于30 s內注入蛛網膜下腔，硬膜外置管，再取仰臥位并對角度作適當調整，達阻滯平面后硬膜外注入2%利多卡因5 ml，若無異常則隔0.5 h再次注入等量同樣濃度的利多卡因。當產婦在術中出現低血壓、心動過緩時，給予麻黃素、阿托品予以糾正。

1.3 觀察指標

觀察對比三組產婦的麻醉優良率、改良Bromage評分、麻醉起效時間、恢復時間、不良反應發生比例，以及5 min新生兒Apgar評分情況。麻醉優良率是以麻醉效果優和良的人數進行計算的，其評價標準為[6]：優是指阻滯完全，切開皮膚無痛感，肌松程度好，術中產婦平靜，胎頭拉出時無牽拉感，且胎頭取出時間較短；良是指切開皮膚無痛或痛感輕微，肌松程度尚可，胎頭拉出時有牽拉感；差是指切皮有明顯痛感，肌松程度較差，牽拉反應劇烈，產婦感到難以忍受而需追加麻醉藥。改良Bromage評分標準[7]：0級是指無運動神經阻滯；1級是指無法抬腿；2級是指無法曲膝；3級是指無法曲踝。Apgar評分越高，代表新生兒所受不良影響越小[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

三組之中，C組產婦麻醉優良率最高，麻醉起效時間、恢復時間最短，不良反應（寒戰、頭痛、低血壓、心動過緩）發生比例最低，與A、B組相比差異具有統計學意義（P<0.05）；三組產婦改良Bromage評分均達到3級，組間無差異（P>0.05）。三組新生兒Apgar評分無顯著性差異（P>0.05，表1～表3）。

3 討論

子宮的交感運動神經主要來自脊神經。本研究中，C組采用小劑量等比重腰硬聯合麻醉，使用的藥物為較為常用的布比卡因和利多卡因，臨床實踐證明該類藥物用于剖宮產手術麻醉效果明顯[4]。腰硬聯合麻醉技術的應用，使得麻醉藥能夠發揮起效快、鎮痛效果確切、母兒并發癥少等優勢[4， 6， 9]。

布比卡因在臨床麻醉中可配置成多種濃度及比重，其濃度和比重直接影響到對剖宮產手術產婦的麻醉效果。相關研究[6]表明，給予等比重或重比重麻醉藥，麻醉效果均能滿意，但等比重麻醉平面更低，發生低血壓等不良反應的幾率更小，本研究結果顯示，小劑量等比重腰硬聯合麻醉可顯著降低不良反應的發生，與既往研究相符，究其原因可能為因產婦仰臥時L3最高，等比重麻醉液向胸段移動的速率要低于重比重麻醉液，因此，等比重麻醉時的麻醉平面更加易于控制。

本研究結果顯示，C組較A、B組感覺阻滯起效時間及感覺組織恢復時間更短，表明小劑量等比重布比卡因可更好的起到麻醉效果，具有恢復快、肌松弛完善、輕微影響循環的優勢。手術麻醉時，對于阻滯平面的影響因素多種多樣，而其中最關鍵因素是腰麻藥的劑量，當然其他因素如體位、穿刺點、注藥的快慢等也有影響。腰麻阻滯平面一般會隨著麻醉藥劑量的增加而擴大。產婦呼吸方式以胸式呼吸為主，一旦阻滯平面到達T4，即可能令膈肌活動受限，抑制胸式呼吸；一旦阻滯平面超過T6，則可能明顯抑制子宮收縮，易導致術中大出血。一般認為將阻滯平面控制于T8～T6之間，既能阻滯子宮痛覺，又不影響子宮收縮，還能夠松弛產婦腹壁肌肉，有利于胎兒的呼吸與循環[3]。因此認為，用于剖宮產時麻藥應以小劑量為宜。

本研究中三組分別采取了等比重腰麻、等比重硬膜外麻醉、小劑量等比重腰硬聯合麻醉。結果提示：在三組之中以小劑量等比重腰硬聯合麻醉的C組產婦麻醉優良率最高，麻醉起效時間、恢復時間最短，不良反應發生比例最低。說明小劑量等比重腰硬聯合麻醉在阻滯平面、鎮痛效果、肌松效果等方面均獲得較滿意的效果，產婦術中循環指標穩定，對胎兒影響小，有良好的臨床應用價值。

參考文獻

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