非糖尿病患者在非體外循環下行CABG術圍手術期血糖和血乳酸水平變化分析

胡坤其 馮增斌 鄧玉嬌

摘要：目的? 回顧性分析非糖尿病患者行非體外循環冠狀動脈旁路移植術（Off-Pump CABG）術前、術中、術后進入ICU血糖與血乳酸的變化趨勢，探討血糖與血乳酸之間的相關性。方法? 選取2016年10月～2018年7月承德醫學院附屬醫院心外科50例擇期行Off-Pump CABG的非糖尿病患者資料進行研究，觀察術前血糖及血乳酸水平，分別為術前、術中1 h、2 h和術后在ICU 1、2、4、6、12、24、48 h各時間點的血乳酸及血糖水平并作趨勢分析。結果? 患者隨著手術及進入ICU時間的延長血乳酸水平均有增高趨勢，血糖、血乳酸都有先升高到再次恢復正常的過程，并于進入ICU 4 h到達最高值;同時觀察到血乳酸值與血糖值的變化趨勢大致相同。通過一元線性回歸分析血糖與乳酸的相關系數為0.350，單側P=0.001，證明兩個變量間有直線相關關系。結論? 積極控制Off-Pump CABG圍手術期的血糖，能夠減少高乳酸血癥的發生，對于患者積極恢復及預后有積極意義。

關鍵詞：Off-Pump CABG;非糖尿病;血糖;血乳酸

中圖分類號：R654.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.031

文章編號：1006-1959（2019）01-0103-03

Analysis of Perioperative Blood Glucose and Blood Lactate Levels in Non-diabetic Patients Undergoing CABG without Cardiopulmonary Bypass

HU Kun-qi1，FENG Zeng-bin1，DENG Yu-jiao2

（1.Department of Cardiac Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China;

2.Department of Endocrinology，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300070，China）

Abstract：Objective? To investigate the relationship between blood glucose and blood lactic acid in non-diabetic patients before and after off-pump coronary artery bypass grafting （Off-Pump CABG）.Methods? From October 2016 to July 2018， 50 patients with non-diabetic patients who underwent Off-Pump CABG in the Department of Cardiac Surgery， Affiliated Hospital of Chengde Medical College， were selected to observe preoperative blood glucose and blood lactate levels， respectively. Blood lactate and blood glucose levels were measured at 1 h， 2 h， and postoperative ICU at 1， 2， 4， 6， 12， 24， and 48 h. Results? The blood lactate level increased with the prolongation of surgery and ICU. The blood glucose and blood lactate increased first to normal again， and reached the highest value after entering the ICU for 4 h. At the same time， blood lactate was observed. The value is approximately the same as the change in blood glucose level. The correlation coefficient between blood glucose and lactic acid was 0.350 by one-dimensional linear regression， and one-sided P=0.001， which proved that there was a linear correlation between the two variables. Conclusion? Active control of blood glucose during the perioperative period of Off-Pump CABG can reduce the incidence of hyperlactosis， which is positive for the positive recovery and prognosis of patients.

Key words：Off-Pump CABG;Non-diabetes;Blood glucose;Blood lactate

非體外循環冠狀動脈旁路移植術（Off-Pump coronary artery bypass graft，Off-Pump CABG）已被證明，比體外循環（CPB）CABG術導致更少的器官特異性功能障礙[1]，由于沒有體外循環，缺血、缺氧發生減少，許多生化代謝產物的生產和釋放減少，但是手術時間長、麻醉影響及術中阻斷分流栓的應用仍會導致內環境的改變。圍手術期常發生血糖及血乳酸的增高，甚至發生高糖及高乳酸血癥，影響預后及轉歸。目前國內外關于體外循環CABG的圍手術期血糖及血乳酸的變化的經驗及報道較多，而對于非糖尿病Off-Pump CABG術的圍手術血糖、血乳酸的變化的研究較少。本研究著重研究非糖尿病患者在非體外循環下行CABG術，術前、術中及術后的血糖血乳酸的變化趨勢及相關性。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年10月～2018年7月承德醫學院附屬醫院心外科50例擇期行Off-Pump CABG術的非糖尿病患者進行回顧性分析。本研究經醫院倫理會批準，患者及家屬均知情同意。入選標準：①擇期行Off-Pump CABG術的患者;②年齡40～76歲;③心功能Ⅰ～Ⅲ（NYHA分級）;④EF>35%。排除標準：糖尿病患者，即術前癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖>7.0 mmol/L。其中，男36例，女14例，年齡40～76歲，平均年齡（60.34±8.73）歲;BMI 17.9～31.2 kg/m2，平均BMI（24.09±3.19）kg/m2，術前EF% （56.90±7.08）%，三支病變33例（66.00%）。

1.2方法? 采集手術前、術中1 h、2 h和ICU后1、2、4、6、12、24、48 h各時間點血氣分析中血糖值和血乳酸值的具體數值，視情況可增加采集次數。

1.3統計學分析? 采用SPSS 19軟件進行統計分析，數據以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，采用一元線性回歸相關性分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1圍手術期血糖、血乳酸水平變化? 隨著手術時間及術后ICU時間的增長，血糖、乳酸逐漸增加，于進入ICU 4 h達到高峰，隨著進入ICU時間加長，乳酸水平逐漸下降并于ICU 12 h降為正常，見表1，圖1，圖2。

2.2術中及術后一般情況? 本研究手術均在非體外循環下進行，手術時間（253.82±7.86）min，血管病變數（2.88±0.91）支，血管移植術（2.36±0.80）支，術后EF值（50.38±7.37）%，重癥監護時間（3.22±0.88）d，術后住院時間（13.26±4.11）d，住院總時間（23.86±4.37）d。

2.3相關性分析? ①CABG圍手術期血糖峰值和乳酸峰值之間存在直線相關（r=0.350，P=0.001）;②CABG圍手術期血糖峰值與手術時間、ICU前4 h分別存在直線相關（r=0.320，P=0.005;r=0.520，P=0.002）;③CABG圍手術期血乳酸峰值與手術時間、ICU前4 h分別存在直線相關（r=0.450，P<0.001;r=0.226，P<0.001）。隨著血糖值的升高，血乳酸的值同時隨著增高。血糖和血乳酸水平手術時間的延長而逐漸增加，血糖和血乳酸水平隨著進入ICU時間增長呈先升高后降低的變化情況，見表2，表3。

3討論

過去二十年，非體外循環手術已發展到逐漸替換傳統體外循環CABG治療患者與冠狀動脈疾病（CAD），甚至成為一些外科醫生的選擇過程，其認為Off-Pump CABG術與減少升主動脈操作導致的圍手術期并發癥的發生率較低是有緊密關聯的[2]。

Lazar HL等[3]發現，心臟手術隨著手術時間的延長血乳酸水平呈顯著增高趨勢，并于手術開始后逐漸增高，于8～10 h達到最高值后有下降趨勢。Maillet JM等[4]研究顯示ICU入院時血乳酸水平為3 mmol/L，可能表明心臟手術患者術后發病率和死亡率高。同時Noguchi S等[5]指出，心臟術后的適當的血糖管理可以避免血液乳酸水平的增加。雖然以往研究表明手術期間乳酸水平最高，但是術中或術后的水平可能與術后結果惡化有關。本研究中，隨著手術時間的延長，乳酸水平逐漸增長，于術后2 h達（1.29±0.46）mmol/L，而術后進入ICU后乳酸水平亦隨時間增加，于進入ICU 4 h達到高峰（2.08±0.79）mmol/L，隨著進入ICU時間加長，水平逐漸下降并于ICU 12 h降為正常。說明于ICU 12 h患者內環境逐漸穩定，由缺氧狀態逐漸轉為氧供達標，橋血管通暢，心功能逐漸恢復。同時相關性分析，CABG圍手術期乳酸值于手術時間及ICU前4 h呈正相關。由此說明，隨著手術的進行，血乳酸逐漸增高，可能與術中麻醉通氣不足，麻醉藥物的影響及術中阻斷及分流栓有關。Maillet JM等[4]指出，再灌注期間持續的乳酸釋放表明正常有氧代謝恢復延遲，并且接受CABG手術的患者術后心肌功能不足，血乳酸水平雖然不是再灌注期間氧化損傷的特異性，但可能會反映從厭氧到有氧心肌代謝的轉變。而進入ICU前4 h，血乳酸逐漸增高，并于ICU 4 h達峰值，與上述研究相符。

圍手術期高血糖是心臟外科術后的一種常見病，可增加心臟手術后的發病率和死亡率[6]。在非糖尿病的患者中仍普遍存在術后高血糖。手術刺激引起的身體應激反應可引起患者的IR，進而影響胰島素水平并引起血糖波動，從而導致相關并發癥的發生[7]。Floh AA等[8]分析了CPB后的血糖，發現CPB后6 h高血糖的發生率最高，而CPB前的血糖水平最高。這些結果表明，術后高血糖不僅僅是既往高血糖的延伸，而更可能是由手術、術中藥物、CPB和患者特征的相互作用引起的。對于成年重癥患者，血糖控制被證明，可降低死亡率和ICU停留時間[10]。而在本研究中，隨手術時間的延長，血糖水平逐漸增長，于術后2 h達（8.94±2.18）mmol/L，而術后進入ICU后乳酸水平亦隨時間增加，于進入ICU 4 h達到高峰（11.92±12.18）mmol/L，與上述研究的峰值不一致，可能是由于體外循環與非體外循環之間的差異，具體機制尚不明確。

由于機體供氧與耗氧之間產生不平衡，局部組織發生缺血、缺氧，線粒體的葡萄糖的有氧代謝的速度減慢，無氧酵解加速，乳酸增高，甚至乳酸中毒，尤其在血糖波動狀態下以上改變更加明顯[9]。在心臟手術特別是CABG術中由于機體創傷，可以導致胰島素抵抗，組織對葡萄糖攝取和利用障礙，血糖升高，進一步通過無氧代謝生成乳酸，結果導致乳酸升高。本研究中，血乳酸值與血糖值的變化趨勢基本上相同，均呈先上升后下降的趨勢，并于進入ICU 4 h同時達到峰值，于ICU 48 h基本變為正常。相關性分析，圍手術期血糖峰值和血乳酸峰值相關（r=0.350，P=0.001），說明血乳酸會隨著血糖的增高而增高，并有相同的趨勢。

綜上所述，雖然Off-Pump CABG術較傳統體外循環CABG術減少了體外循環，明顯減少了內環境的紊亂及器官特異性功能障礙，但是由于手術時間長、創傷大、麻醉的影響，仍會導致機體的內環境的改變，血糖和血乳酸的增高，甚至引起高血糖和高乳酸血癥的發生，因此，積極控制非體外循環CABG圍手術期的血糖，能夠明顯減少高乳酸血癥的發生，對于患者積極恢復及預后有積極意義。

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