損傷控制骨科在不穩(wěn)定骨盆骨折治療中的應(yīng)用研究

摘 要：目的 探討損傷控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）在不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中應(yīng)用的可行性和效果。方法 回顧性分析2004年6月至2007年6月應(yīng)用損傷控制方法救治的32 例不穩(wěn)定骨盆骨折臨床資料。結(jié)果 運用損傷控制方法成功救治30 例，死亡2 例，發(fā)生并發(fā)癥5 例。28 例得到隨訪，平均隨訪23個月。復(fù)位按照Matta評定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率為88.6%。結(jié)論 應(yīng)用DCO的方法處理可以降低不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的死亡率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率。

關(guān)鍵詞：損傷控制骨科 不穩(wěn)定型骨盆骨折治療

骨盆骨折占全身骨折的3%，由于骨盆骨折程度及移位情況復(fù)雜，且治療難度較大，致殘率及致死率較高。嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折合并重要臟器損傷的患者，其死亡率為10%～25%。傳統(tǒng)急診處理不穩(wěn)定型骨盆骨折以補液、輸血為主，近年國外提出“損傷控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）”的概念，以早期有效處理來提高患者存活率。自2004年6月至2007年6月，我們應(yīng)用損傷控制方法救治32 例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組不穩(wěn)定骨盆骨折32 例，其中男性21 例，女性11 例；年齡9～71 歲，平均39 歲。致傷原因：交通傷26 例，墜落傷和重物砸傷6 例。

本組患者的骨折類型是根據(jù)X線片結(jié)合急診CT掃描進(jìn)行診斷，按照Tile分類：B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型）14 例，其中B1型3 例，B2型7 例，B3型4 例；C型（旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定型）18 例，其中C1型8 例，C2型6 例，C3型4 例。其中合并尿道損傷3 例，膀胱損傷2 例，直腸損傷1 例，骶神經(jīng)損傷4 例，顱腦外傷3 例，胸部損傷3 例，腹腔臟器損傷4 例，脊柱損傷2 例，四肢骨折6 例。全部患者到達(dá)急診時均有不同程度的骨盆大出血合并低血容量休克。

1.2 治療方法 按損傷控制理論分三階段治療。第一階段：補充血容量的同時進(jìn)行有效的止血處理，控制致命性大出血，對不穩(wěn)骨盆骨折早期一側(cè)或兩側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞或者結(jié)扎，骨盆支架臨時外固定等治療。簡單處理合并損傷，盡快恢復(fù)重要臟器的血液灌注，改善組織缺氧狀況。32 例骨盆骨折大出血，均在早期使用骨盆外固定架固定，效果欠佳者再給予髂內(nèi)動脈結(jié)扎15 例，雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)7 例。手術(shù)時間為1.5～3 h，平均2.5 h，術(shù)中及術(shù)后輸血600～3 200 mL。第二階段：手術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行復(fù)蘇和生理狀態(tài)的優(yōu)化。第三階段：患者生理狀況允許后，做延期的骨折確定性復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。6 例骨盆環(huán)穩(wěn)定給予外固定支架維持治療，24 例在病情平穩(wěn)后再次行內(nèi)固定手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組死亡率6.25%（2/32），主要死于大出血休克和合并傷。共發(fā)生并發(fā)癥5 例，急性呼吸窘迫綜合征3 例，右髂總動脈血栓形成1 例，1 例皮下軟組織感染，均痊愈。本組28 例均獲隨訪，隨訪時間最短6個月，最長36個月，平均23個月。復(fù)位按照Matta評定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后骨盆X線平片分離移位的最大距離小于4 mm為優(yōu)；4～l0 mm為良；10～20 mm為可；大于20 mm為差。本組優(yōu)為65.6%，良23%，可11.4%，優(yōu)良率為88.6%。

3 討論

3.1 損傷控制骨科定義

生命體征尚不穩(wěn)定且急需手術(shù)治療的患者，采用簡便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。損傷控制性手術(shù)既不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)，是一種復(fù)雜外科問題應(yīng)急分期手術(shù)的理念。對于某些多發(fā)傷患者，特別是伴有嚴(yán)重胸部損傷、骨盆環(huán)破裂或腦部損傷，急診行簡單止血、補充血容量、積極復(fù)蘇、按計劃分期再行手術(shù)固定骨折，是最有效的搶救方案。

骨盆骨折，特別是“開卷型”骨折患者骨盆容積擴大，會引起“負(fù)吸”效應(yīng)，造成不斷出血，加上靜脈叢破裂，僅依靠補液和輸血不能控制出血，無法有效維持生命體征。Downs等研究顯示，穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折出血患者的骨盆具有自填塞作用，即出血可在盆腔內(nèi)自我限制，保證生命體征平穩(wěn)，不出現(xiàn)休克。不穩(wěn)定骨盆骨折常見于車禍、高處墜落等高能量創(chuàng)傷，多伴有其他部位的多發(fā)損傷，如尿道、膀胱、直腸、神經(jīng)損傷，尤其是盆腔內(nèi)臟器損傷可致大出血或休克，從而引發(fā)低體溫、代謝性酸中毒、DIC，可認(rèn)為是致命性骨折。因而在這種極端狀態(tài)下的損傷引入DCO理論是非常必要的。

3.2 骨盆骨折確定性手術(shù)

后部結(jié)構(gòu)沒有完全破壞的B型骨折通常需要行骨盆前環(huán)固定。對于C型骨折通常需要行前環(huán)、后環(huán)同時固定。我們對6 例骨盆環(huán)穩(wěn)定者給予外固定支架維持治療，24 例在病情平穩(wěn)后行內(nèi)固定手術(shù)治療。關(guān)于確定性手術(shù)時間問題，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)在傷后36～72 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但我們認(rèn)為應(yīng)在病情平穩(wěn)的情況下進(jìn)行手術(shù)，如果血液動力學(xué)不穩(wěn)定時還應(yīng)推遲手術(shù)，時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態(tài)。確定性手術(shù)的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復(fù)正常。最佳條件為：a）氧運輸正常；b）血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定；c）酸中毒糾正；d）出血（從引流管）已經(jīng)控制；e）無危及生命的其他因素存在。

我們認(rèn)為，應(yīng)用DCO的方法處理可以降低不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的死亡率，減少并發(fā)癥，提高救治成功率，損傷控制技術(shù)應(yīng)當(dāng)在骨盆骨折處理中占有重要的位置。當(dāng)然，在制定和實施骨盆骨折患者的治療方案時，除要考慮骨盆骨折大出血外，還要考慮是否有更需先處理的問題及其他多發(fā)傷，同時需多學(xué)科的合作，以更好地控制嚴(yán)重骨盆骨折的出血、恢復(fù)血流動力學(xué)的穩(wěn)定性、快速確定并處理相關(guān)的危及生命的創(chuàng)傷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明

參考文獻(xiàn)

[1] 石漢平.損害控制外科的基本內(nèi)容[J].中華創(chuàng)傷雜志，2001，17（4）：249-250. 36

作者簡介：宋陽（1978-09-04），男，漢族，籍貫：遼寧省昌圖縣，佳木斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，（工作單位：遼寧省昌圖縣中醫(yī)院骨二科，職稱：主治醫(yī)師），學(xué)士士學(xué)位，專業(yè)骨科，研究方向：骨科。