醫(yī)院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探

孔凡芬

摘 要：DRGs在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用、提升醫(yī)院效率、減輕患者負擔方面具有顯著作用，當前已經(jīng)在我國很多醫(yī)院開始試點應用，我院就是試點醫(yī)院之。一些醫(yī)院在試點基礎上對DRGs標準化管理進行探索，醫(yī)療機構(gòu)水平通過DRGs質(zhì)量工具獲得大幅提升，并從流程管理、組織制度化和結(jié)構(gòu)、疾病診斷和診斷填寫、質(zhì)量管理考核等方面開展標準化建設，最終在此基礎上提升相應建議。

關鍵詞：病種分組付費 標準化管理 醫(yī)院

近年來病種分組付費試點工作開始在我國醫(yī)院廣泛進行，在規(guī)范醫(yī)療行為、控制費用、減輕患者負擔、提升醫(yī)院效率方面獲得顯著成效。為進一步提升按病種分組付費標準化管理水平，實際中應強化對實施DRGs標準化管理的措施進行認真分析，進一步提升標準化管理水平。

1實施DRGS標準化管理的措施

我國社會、經(jīng)濟制度較為特殊，由兩者決定的醫(yī)療保險制度也具有一定特殊性，如果僅僅從控制醫(yī)療費用出發(fā)研究DRGs，病種質(zhì)量管理需要是無法得到滿足的。所以，醫(yī)院應在實踐當中通過標準化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療效率及質(zhì)量的提升，促進公立醫(yī)院改革目標實現(xiàn)。

1.1管理組織結(jié)構(gòu)及制度標準化建設

DRGs建立標準化管理第一步是認識到其核心是醫(yī)療質(zhì)量，這需要醫(yī)院不同部門共同配合參與完成該項工作。醫(yī)院在試點初期，就應當對DRGs專項領導小組進行構(gòu)建，組長應由理事長擔任，成員主要是各相關部門，在此基礎上設立辦公室。具體中應在醫(yī)務處設立辦公室，負責對小組日常工作進行領導，對院內(nèi)工作進行組織和協(xié)調(diào)，對相應實施方案和配套措施進行具體實施。同時負責領導小組會議議定事項的具體落實，將相應問題協(xié)調(diào)解決好。相關職能部門分管工作，具體專項管理以委員會組織形式進行。

醫(yī)院試行初期應結(jié)合同期試行總額預付改革，形成醫(yī)保付費改革責任書，其中需對改革的任務和目標進行明確。同時醫(yī)院需要對實體制、機制建設要求進行充分落實，推動精細化、制度化管理的實現(xiàn)，責任書內(nèi)容應包括不同部門管理制度和考核目標，包括《DRGs付費試點工作患者管理制度》、《病案首頁信息管理制度》、（醫(yī)保績效考核管理辦法）、《醫(yī)保付費制度改革相關管理規(guī)定》，以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，建立長效機制，規(guī)范管理[1]。

1.2流程管理標準化

依據(jù)實施要求，應在患者整個住院過程中貫穿DRGs工作流程。醫(yī)院需探索和設計工作流程，以北京某醫(yī)院為例，其共經(jīng)歷了3個階段：

第一階段：當前很多醫(yī)院都在積極嘗試DRGs流程，在學習大量資料文獻后，醫(yī)院相關部門初步擬定在患者出院時在模糊分組查詢中醫(yī)生確定是否入組，住院處結(jié)算人員依據(jù)分組結(jié)果進行精確查詢和結(jié)算。

第二階段：經(jīng)過多次專家組成員討論和調(diào)度會溝通，醫(yī)院認為在分組中醫(yī)務人員不應過多介入，以避免更改診斷，造成付費標準提升。但由于電子病歷系統(tǒng)在該醫(yī)院尚未引入，為保證DRGs患者5日結(jié)算要求實現(xiàn)，直接關聯(lián)診斷和CID編碼字典庫，在填寫病案首頁診斷時由醫(yī)務人員直接附碼，保證具有較高工作效率，實現(xiàn)對第二版付費患者管理流程的更新，后期試點工作啟動是運行[2]。

第三階段：適應DRGs一年后，DRGs專家組針對病案質(zhì)量進行評估，依據(jù)相應評估結(jié)果和多次分析論證結(jié)果，直接關聯(lián)診斷和字典庫，在填寫電力病例首頁時由醫(yī)務人員直接附碼，雖然DRGs順利結(jié)算能夠?qū)崿F(xiàn)，但并不符合臨床、科研、教學長期要求。在此更改了該流程，第3版付費患者管理流程就此形成，當前該流程運行良好，見圖1。

1.3疾病診療及診斷填寫標準化

第一，規(guī)范細化臨床路徑。醫(yī)院科室需對臨床路徑病種管理范圍進行拓展，同時增加臨床路徑的入徑率和覆蓋率。依據(jù)相關臨床路徑標準和先進臨床路徑管理方法，對臨床路徑執(zhí)行表單進行完善，同時制定分支路徑，有效結(jié)合臨床診療工作和臨床路徑管理，促進臨床路徑變異率和出徑率的降低，充分發(fā)揮出規(guī)范醫(yī)療行為中臨床路徑管理的作用。并進一步推動臨床路徑信息化建設工作，保證臨床路徑具有較強的可及性和可操作性，并采取措施將醫(yī)務人員使用臨床路徑的積極性激發(fā)出來，使“我要用”代替“要我用”。

第二，強化對醫(yī)務人員培訓。培訓中應強化在病案首頁中醫(yī)生對主要診斷、主要手術和相對應規(guī)范填寫。同時組織DRGs病案編碼專家參與到培訓中，教會相應工作人員從臨床角度對醫(yī)生臨床疾病診斷習慣進行多層次了解，引導相應工作人員和臨床醫(yī)生進行有效溝通，促進疾病和手術編碼準確性的全面提升，保證DRGs施行過程中獲得信息數(shù)據(jù)的準確性[3]。

1.4臨床治療考核標準化

隨著DRGs應用的推廣，其已經(jīng)在評價醫(yī)師、科室、醫(yī)院中發(fā)揮重要作用。當前利用DRGs方法已經(jīng)提煉出效率指標、產(chǎn)能指標、質(zhì)量指標等，并開始作用職業(yè)醫(yī)師、各級醫(yī)院績效、國家臨床重點專科評價的主要依據(jù)。醫(yī)院應抓住DRGs按病組付費這個契機，組織醫(yī)務處、經(jīng)管辦、醫(yī)保辦等結(jié)合DRGs內(nèi)容從醫(yī)保費用、醫(yī)療治療管理入手，在考核體系中納入平均住院日、疑難系數(shù)，并有效銜接年終考評和績效管理。同時結(jié)合臨床路徑，有效分析疾病成本構(gòu)成，實現(xiàn)對醫(yī)療行為規(guī)范性的有效規(guī)范，抑制因費用推諉重癥患者的現(xiàn)象。具體考評中應強化質(zhì)量考核，若某個病組出現(xiàn)費用異常，并和其他試點醫(yī)院進行對比，并聯(lián)合醫(yī)務部門對醫(yī)療合理性、規(guī)范性進行深入分析，保證科室評分的客觀性。當前DRGs費用仍包含在總額預付額度中，所以應依據(jù)動態(tài)管理、總量平衡的原則進行費用管理，并按照全年綜合、按月反饋的考評方式進行落實[4]。

2強化醫(yī)院實施按病種分組付費標準化管理初探

2.1完善信息系統(tǒng)建設

信息系統(tǒng)標準化是流程標準化的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)院通過信息系統(tǒng)建設獲得了革命性變化，信息化傳輸是提升效率和質(zhì)量的第一部分，當前電子病歷系統(tǒng)在一些醫(yī)院還沒有引入，應當對其他同期試行醫(yī)院進行學習，調(diào)研學習其他各家醫(yī)院電子病歷使用情況，并選擇合適的時機引入。醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)應和本市醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)技術操作層面要求相對應，保證醫(yī)院醫(yī)院信息標準化管理的實現(xiàn)[5]。

2.2逐步完善試點期外部配套環(huán)境

當前DRGs多處于試點期間，很多醫(yī)院仍在建立整體運行機制，輸出的信息無法獲得及時的調(diào)整和反饋，很多標準也沒有獲得及時更新。德國為保證DRGs符合醫(yī)療服務實際情況，由法定醫(yī)療保險疾病基金協(xié)會建立了醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心，每年定期更新DRGs，以滿足其實際需求。所以，在DRGs運行中應將相關研究管理反饋機構(gòu)作為外部齒輪，提升整體實施效果。相關行政部門應當DRGs運行成熟后，著手建立研究管理反饋機構(gòu)，保證DRGs的長效運行[6]。

結(jié) 語

當前按病種分組付費標準化管理在我國醫(yī)院還處于應用初期，相關人員應強化對其研究，不斷提升標準化應用水平，充分發(fā)揮出其規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的作用，提升醫(yī)療機構(gòu)水平。本研究對醫(yī)療實施按病種分組付費標準化管理進行了研究，但仍存在一定局限，希望行業(yè)人員強化認識，通過有效措施保證按病種分組付費標準化管理的有序進行。

參考文獻

[1] 魏俊麗，杜琨，孫晶晶.北京市某醫(yī)院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探[J].中國醫(yī)院，2014，12（2）：37-39.

[2] 簡偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務績效評估方法與案例應用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，29（3）：180-185.

[3] 郭默寧，劉婉如，仇葉龍.2014年北京市基于DRGs的住院醫(yī)療服務績效評價方法與應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：840-842.

[4] 陳穎，佟朝霞，常穎.DRGs技術在醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員管理中的應用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（11）：846-848.

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[6] 程亮亮，李亞茜，段占祺.不同粗分組方法建立DRGs模型的差異對比研究[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2017，34（3）：404-407.