胰腺重復癌1例報告

尹樹君，金琦智，馬玉靖，汪 旭，董 科△

(1.遵義醫學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院外二科，四川 成都 610072)

患者，男，76歲，因“體檢發現膽總管擴張、主胰管擴張”于2016年4月24日入院。查體無特殊。入院后行腹部增強CT(見圖1)提示：膽總管下段可疑結石？主胰管稍擴張；胃不充盈，壁增厚。上腹部增強MRI+MRCP(見圖2)提示：肝內外膽管明顯擴張；膽總管下段近壺腹部可疑小結石，管壁增厚強化，考慮膽管炎或其他。胰頭信號欠均勻，主胰管全程擴張，考慮慢性胰腺炎或其他。CA19-9高達876.29U/ml。患者于2016年5月5日行剖腹探查，術中見：膽總管明顯增粗，膽道鏡探查膽總管下端梗阻，胰頭近壺腹部腫大，可捫及大小約2.0 cm的包塊，質硬，累及膽總管下端，無腸系膜上血管侵犯；胃底、胃體部胃壁明顯增厚、僵硬，胃賁門、幽門部未受累，胃小彎側可觸及數枚腫大淋巴結，考慮胰頭癌并發胃癌可能。在評估胰頭部腫瘤及胃可切除后，遂行胰十二指腸切除+全胃切除+淋巴結清掃。術后病檢回示(見圖3)：胰頭：高分化導管腺癌，最大徑約2.0 cm，浸潤胰腺實質及膽總管下段周圍，未累及十二指腸乳頭，可見神經束膜侵犯，無淋巴結受累；免疫組化CA19-9(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(-)、CK20(-)；胰腺癌分期：(T1N0M0，IA期)。胃：印戒細胞癌，呈革囊胃改變，未見確切腫塊，小彎側淋巴結有癌轉移(12/14)；免疫組化CA19-9(+)、CEA(+)、CK19(+)、CK7(+)、Villin(+)、CK20個別細胞(+)、VEGF(+)、P53(40%+)、Ki-67(30%+)；胃癌分期(T4aN3M0，IIIC期)。術后早期通過留置胃管行腸內營養支持，患者于術后第13天恢復出院。術后門診隨訪兩年無復發。

圖1 CT表現 圖中箭頭所示，可見胃底、大彎側胃壁彌漫性增厚，管腔狹窄，胃壁強化

圖2 胰腺導管腺癌MRI及MRCP表現 a.MRI表現：胰頭信號稍欠均勻；b MRCP表現：主胰管全程擴張；膽總管上端擴張，下段近壺腹部明顯呈截斷改變

討論胰腺癌發病隱匿，惡性程度高，就診時多屬中晚期，5年生存率最高也就8%[1]。手術根治是主要的治療方法，且術后易復發。胰腺重復癌，指胰腺癌合并其他器官出現的原發惡性腫瘤，臨床上少見，以二重癌為主，三重癌、四重癌罕見，相關的研究報道亦少見[2，3]。依據重復癌確診的先后時間間隔分為同時性重復癌(≤6月)和異時性重復癌(>6月)。診斷標準參照Warren等[4]提出的標準，即重復癌有各自的形態學、組織學表現，并排除彼此復發、轉移。既往的文獻報告，胰腺重復癌的發生率在1.2%～20.0%，以胰腺和胃的重復癌(異時性)最多，尤其見于既往因消化性潰瘍或胃癌行胃大部切除術后的患者[5]；其次，胰腺重復癌還常見于甲狀腺癌、前列腺癌、結腸癌以及肺癌等患者[6，7]。胰腺重復癌的致病原因尚不明確，可能的原因包括個體的易感性、遺傳因素、免疫功能的低下，既往的惡性腫瘤放化療史，不良的生活方式，以及生活環境等。近年來發病率的增高可能源于腫瘤病人帶瘤生存期的延長、年齡的增長以及治療方式的改變等[6]。

對于胰腺重復癌的治療，手術切除為有效的治療方法，尤其是對于同時性的胰腺重復癌患者，但行同期手術根治的相關文獻報道罕見[8]。另據相關文獻報道，胰腺重復癌的預后主要取決于胰腺癌的預后[9]。故對于能夠手術切除的胰腺重復癌患者應及時手術干預，這樣可延長患者的生命，提高患者的生活質量。而不能把胰腺重復癌誤認為是癌灶的浸潤、轉移而放棄根治性治療，錯失最佳的治療時機。在該案例中，患者年齡雖然較大，術前一般情況稍差，營養欠佳，手術存在巨大的風險，但考慮到胰腺腫瘤、胃腫瘤均可手術切除，充分評估后，決定行手術根治性切除。患者病檢示胃癌具有高度惡性，且伴有區域性淋巴結的轉移，故預后取決于胰腺癌的說法難以信服。

通過此案例，我們總結出對于胰腺癌同時合并其他器官的原發性惡性腫瘤患者，存在手術指征者，手術切除仍然是最佳的治療方法，而不能因患者高齡或一般情況稍差而放棄手術，手術評估尤為重要。此外，術前正確的診斷亦顯得舉足輕重，不能把兩種癌誤判為一種癌的轉移、浸潤而錯失根治切除，這需要改變臨床醫生的傳統思維模式。最后，此類手術往往切除器官多，創傷大，手術復雜、危險，醫生的技術水平亦起著重要的作用，建議到大型的醫療中心診治。