鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內針治療不穩定掌、指骨骨折的療效分析

袁長勇

(四川省攀枝花市中西醫結合醫院骨科，四川 攀枝花 617000)

手的掌、指骨骨折是臨床常見的骨損傷。約占全身骨折的30%[1]。對于不穩定骨折，涉及掌指關節活動，多數需要切開復位內固定，而骨周圍結構復雜、功能精細，手術治療要求達到骨折端的解剖對位固定不損傷關節面。因此如何做好骨折復位及最終恢復受的功能尤為重要[2]。臨床上常采用手術治療該病，包括手法復位石膏、切開復位克氏針內固定，但其手術創傷大，且部分患者要貫穿掌指或指間關節，術后需外固定3～4周，不利于關節早期活動，易發生關節僵硬，且骨折愈合時間較長，畸形愈合發生率高，臨床療效并不顯著，嚴重影響患者的預后[3]。隨著現代手外科的發展，手術復位內固定術及術后早期功能鍛煉的治療方案已經被越來越多的骨科醫師所認同。其中鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內針均具有操作簡便，術后即可進行功能鍛煉等優點，均完全符合現代骨折治療理念[4]。本文研究鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內針治療不穩定掌、指骨骨折的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的100例不穩定掌、指骨骨折患者。納入標準：①所有患者均符合不穩定掌、指骨骨折的診斷標準[5]并經影像學確診；②年齡16～40歲；③未合并其他器官嚴重疾病；④告知研究目的和內容后，患者及其家屬簽署知情同意書者。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②合并肝、腎等器官衰竭及心血管功能障礙患者；③妊娠或哺乳期患者；④凝血功能障礙患者；⑤精神疾病患者；⑥骨骺未閉合者。采用隨機數字法將分為對照組和觀察組各50例，觀察組男26例、女24例，年齡17～39歲[(28.55±4.35)歲]；掌骨骨折23例，指骨骨折27例(中節指骨12例，近節指骨15例)；對照組男24例，女26例，年齡16～40歲[(28.87±4.45)歲]；掌骨骨折24例，指骨骨折26例(中節指骨11例，近節指骨15例)。兩組基線資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)。

1.2方法對照組給予鈦鎖定板和螺釘固定治療：采用臂叢神經麻醉，患肢上臂上氣壓止血帶。開放性骨折者，從原傷口進入或將傷口適當延長后進入，徹底清創并暴露骨折端。閉合性骨折者，掌骨骨折采用背側掌骨間縱形切口或背側縱弧形切口，切口以骨折線為中心，長約4 cm，指骨骨折采用背側縱弧形切口或側方切口，切口以骨折為中心，長約3.5 cm，直視下復位骨折端，并用直徑1.0 mm的克氏針臨時固定。掌、指骨干部骨折，選擇直形4～6孔微型鈦板，根據骨折部位及骨折線的走行方向，將鈦板置于骨折端背側或側方，鉆孔后微型螺釘固定。X射線透視下觀察骨折復位情況，檢查各手指的屈伸功能，確認骨折復位良好和內固定穩定后，去除克氏針，逐層縫合；觀察組給予順式髓內針治療：采用臂叢神經阻滯麻醉，進行常規消毒鋪巾，于骨折部位做1 cm切口，切開皮膚，鈍性分離，使用直徑2.5 mm球形磨鉆在相應掌、指骨基底開1 cm骨槽，將1枚2 mm不銹鋼克氏針尖頭剪除，末端預彎20°自制髓內針，將髓內針從開槽處順行打入，同時，掌指關節屈曲90°復位骨折端，在C型臂X射線機透視下，調整旋轉髓內針角度的方向，使骨折復位良好并確定髓內針位置恰當。于皮下將克氏針尾剪斷，將針尾垂直穿出切口周圍的皮膚，并與皮外保留長度約0.5 cm，彎鉤埋于深筋膜下，進行切口縫合。兩組均術后常規使用抗生素，輔以石膏托固定3 w，拆除石膏開始主動活動掌指關節。于術后6～8 w復查X射線片，骨折愈合靠近后由皮外髓內針尾處拔除髓內針，無需麻醉和再次切開，拔針后逐步加強掌指關節屈伸功能鍛煉[6，7]。

1.3觀察指標①兩組根據TAFS評分標準評定關節功能：優：治療后關節基本功能基本恢復正常，掌指關節屈曲度大于220°；良：治療后關節功能較治療前改善在5成以上，屈曲度大于180°；差：治療后關節功能存在明顯障礙，屈曲度小于180°。優良率=(優+良)/總例數×100%；②觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件對研究數據進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組TAFS關節功能評分比較兩組優良率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組TAFS關節功能評分比較 [n(%)]

2.2兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間比較觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間均短于對照組(P< 0.05)，兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間比較

2.3兩組并發癥發生率比較觀察組術后總并發癥發生率低于對照組(χ2=6.250，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

掌、指骨骨折多由直接暴力如打擊或擠壓傷所所致，常見于青年和兒童。手部結構復雜，解剖精密，手既是一個重要的運動器官也是一個感覺器官，在日常生活中有著不可替代的作用，因此對于掌、指骨骨折復位和功能恢復比其他部位骨折要求更高[8]。傳統治療掌、指骨骨折的方法均不能滿足手部骨折的治療原則，容易出現旋轉、成角等畸形愈合，而掌、指骨骨折的輕度畸形愈合，對于手的功能特別是精細功能有著很大的喪失，且傳統治療方法不能夠進行手部關節的早期活動和功能鍛煉，容易出現關節僵硬和關節周圍粘連，導致患者手的功能恢復不利，因此選擇合理的手術來治療不穩定掌、指骨骨折尤為重要[9]。

已有研究表明鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內針治療不穩定掌、指骨骨折的療效較好[10]。因此筆者為進一步探究鈦鎖定板和螺釘固定與順式髓內針治療不穩定掌、指骨骨折的療效。研究結果顯示：觀察組的手術時間、術中出血量、術后住院時間均短于對照組，兩組的骨折愈合時間和優良率無明顯差異，提示順式髓內針與鈦鎖定板和螺釘固定的療效相當，但順式髓內針方案的手術時間、術中出血量、術后住院時間均短于鈦鎖定板和螺釘固定方案，這與杜淑賢等[11]研究結果相符，提示順式髓內針方案可有效的縮短手術時間，進而減少術中出血量，有利于促進患者恢復；以上研究顯示順式髓內針可有效減少掌、指骨骨折患者術后并發癥發生率，本研究也證實了這一觀點，黃家基等[12]研究結果顯示，術后觀察組的總并發癥發生率顯著低于對照組，提示順式髓內針方案治療不穩定掌、指骨骨折的安全性較高，有利于患者術后恢復。鈦鎖定板和螺釘固定可直視下解剖復位。鈦鎖定板固定不經過關節，操作簡便，固定牢靠確實，不需輔助外固定，術后即可進行主被動功能鍛煉，減輕手外傷后手部水腫及骨質萎縮，尤其對鄰近指間關節、掌指關節早期康復鍛煉意義重大，有利于骨折愈合及功能恢復，其克服了以往克氏針固定容易出現松動、滑脫，不能達到可靠的固定，不易控制旋轉及長度，不利于解剖復位，骨折端間無加壓作用易分離，需要穿過關節面固定和對肌腱的阻擋，需要外固定等限制早期功能鍛煉及日后功能恢復且有導致關節損傷等弊端。其占用空間小，對周圍組織特別是對肌腱活動的影響相對較小，在表面剛度、骨折斷端的穩定性和壓力等方面均優于其他內固定方法，但螺釘容易松動，螺釘突出可影響肌腱滑動，造成嚴重不適感甚至肌腱斷裂等并發癥，且有些骨折接近遠端，沒有足夠的空間來安放內固定材料，導致其固定的穩定性下降，此外內固定材料價格昂貴，需要二次手術取出[11]；而順式髓內針是一種微創手術，其手術切口非常有限，與建立關節鏡入路十分相似。因此為減少神經功能的損傷，髓內針的導入采用關節鏡入路的技術，導入髓內針前，先用刀片劃開一個淺表的皮膚切口，然后用鈍頭止血鉗將深部軟組織分開，使用鈍性分離軟組織可將肌腱、靜脈、神經松動，使這些結構在髓內針出入時被被推開而免受損傷。其具有操作簡單，對掌、指關節的結構無干擾，能夠使掌、指關節功能迅速恢復，且價格低廉，并發癥較低，有助于手部骨折的盡早愈合。

綜上所述，順式髓內針操作簡便、固定確切，術后能夠早期進行功能鍛煉，且安全性更高，值得臨床進一步推廣。