頭針電刺激和高壓氧的早期聯合應用對高血壓腦出血非手術患者認知障礙及腦水腫的影響

馮寶靜，丁 波，黃利剛，王守臣，劉寶江

(河北省秦皇島市第二醫院，河北 昌黎 066600)

高血壓腦出血是嚴重危害人類健康的一類腦血管疾病，具有起病急、變化迅速、后遺癥重等臨床特點，對患者健康、生存質量造成直接影響。腦出血后認知障礙的發生與多種因素有關，如年齡、出血部位、出血量、腦水腫程度、血清S100β蛋白水平等，其是一種血管性認知障礙，是指出血后形成注意力不集中、執行功能障礙、抑郁及情緒不穩等精神癥狀[1]。簡易精神狀態檢查表是一項快速簡便的認知障礙的篩選工具，評分低于27分。治療腦出血后認知障礙始終是臨床醫師面臨的難題。近年來，在腦出血常規治療的基礎上，應用頭針電刺激及高壓氧(HBO)治療的文獻很多，但早期聯合應用治療出血后認知障礙及腦水腫的報道者少見，本研究將二者早期聯合應用(入院3～5 d)，探討其在臨床工作中的價值，進行如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年9月在秦皇島市第二醫院神經內外科保守治療的高血壓腦出血患者132例，均符合2010版《中國急性腦出血診療指南》標準、《中風病診斷與療效評定標準(試行)》標準，且伴有不同程度的認知障礙。納入標準：①有高血壓病史；②符合西醫、中醫診斷標準，且經過影像學檢查(頭顱CT、MRI等)確診。③幕上出血量、幕下出血量分別低于30 ml、10 ml；④不存在手術指征；⑤意識清楚，具備良好的溝通、閱讀等能力，能配合檢查；⑥發病12 h內入院，存在肢體活動障礙。⑦以簡易精神狀態檢查表為工具，評定患者初中及以上學歷者評分達24分及以下，小學者評分在20分及以下；⑧生命體征平穩。排除標準：①既往病史存在腦損害患者，如腦炎、腦卒中、腦外傷等。②既往存在認知功能障礙史者。③合并呼吸循環系統、消化系統、內分泌系統、血液系統等嚴重并發癥者。④頭皮有化膿性炎癥、有針刺及高壓氧禁忌證患者。⑤癮君子、酒精依賴癥等不能配合患者。⑥文盲患者。年齡50～71歲[(64.8±5.4)歲]，其中男69例，女63例。將其按隨機原則分成以下兩組，即A組67例、B組65例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。經秦皇島市第二醫院倫理委員會批準且家屬知情同意。

表1 兩組基線資料比較

1.2方法

1.2.1A組 給予高血壓腦出血的常規治療，入院后由神經科醫師對病例進行預估，首先排除手術干預，對其生命體征進行測量、記錄，并按照臨床醫囑，進一步完善常規臨床檢查，如肝腎功能、血尿常規、血糖、心電圖等，輔以氧氣支持、改善腦組織代謝、降壓、清淡易消化飲食等對癥支持處理，防治各種并發癥，如抑酸藥預防應激性潰瘍伴出血、抗生素防治肺炎、定時翻身預防壓瘡、下肢氣壓治療預防雙下肢靜脈血栓形成、積極活動肢體以防關節僵直等。

1.2.2B組 在常規治療基礎上，進行頭針電、高壓氧聯合治療，即于入院第3～5 d聯合應用頭針電刺激和HBO，自入院起至療程結束需55～60 d。頭針電刺激以《頭皮針穴名國際標準化方案》標準為依據，主要以患側(出血側)頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂中線為穿刺部位。將患者頭發剪短，常規消毒局部組織，以Ф0.25×40 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)為工具，保持針柄與頭皮平行，然后針尖以15°斜刺頭皮至帽狀腱膜下，小幅度扭轉，控制每分鐘200轉，待得氣，連接華佗牌SDZ-Ⅱ型針療儀(蘇州醫療用品廠有限公司)，留針25 min，為疏密波形，1次/d，連續治療5 d，而后休息2 d，再進行下次治療，同樣連續治療5 d，共治療4個療程，即10次為1個療程，每個療程之間均間隔2 d。HBO治療 采用GY2200型高壓氧艙(煙臺宏遠氧業有限公司)，患者平躺在艙內，110 min/次，1次/天，壓力0.2 MPa，持續加壓時間20 min，吸氧時間1 h，間隔休息時間10 min，恢復正常壓力時間20 min，共治療4個療程，10 d為1個療程，每個療程之間間隔4d。

1.2.3血清S100β蛋白含量測定 于2周內第1、7、14 d早晨空腹抽取靜脈血標本5 ml，于30 min內離心取上清液，應用羅氏電化學發光檢測。步驟按試劑盒說明書進行。

1.2.4頭顱CT掃描 在患者入院第7、14 d進行64排頭顱CT掃描，以獲取的圖像為依據，使用多田公式對腦水腫體積予以計算，即腦水腫絕對體積=腦水腫外緣體積-腦血腫體積；腦水腫相對體積=腦水腫外緣體積/腦血腫體積比值。

1.3評定指標①療效判定標準[2]：第60 d進行評定：神經功能缺失好轉幅度為91%～100%為基本治愈；神經功能缺失好轉幅度為46%～90%為顯效；神經功能缺失好轉幅度為18%～45%為有效；神經功能缺失好轉幅度低于18%為無效。總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數×100%。②認知功能判定標準[3]評估患者治療前后認知功能，共7條項目，如思維操作、視知覺、定向力、動作運用、空間知覺、注意力及專注力、視運動組織，總分119分，即分值越高，認知功能恢復的越高，兩者呈正相關。③偏癱肢體運動功能評價標準：以簡式Fugl-Meyer運動量表(simple Fugl-Meyer motor scale，FMA)為工具[4]，評價患者治療前后偏癱肢體運動功能恢復狀況，包括中下肢、上肢兩部分，其總積分分別為34分、66分，共100 分，即分值越高，運動功能恢復的越理想。④日常生活能力(ADL)評定標準：以Barthel指數(Barthel index，BI)為工具[4]，對患者治療前后日常生活能力，包括10項條目，如如廁、穿衣、進食、洗澡、修飾、床椅轉移、控制小便、上下樓、控制大便、平地行走45 cm，總分100分，即日常生活能力正常，記錄100分；日常生活能力良，記錄≥60分，說明生活基本自理；中度功能障礙，記錄60～40分，需要他人幫助；重度功能障礙，記錄40～20分，日常生活明顯依賴他人；完全殘疾，記錄≤20分，日常生活完全依賴他人。⑤治療后高血壓控制情況及常見不良反應發生率。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件。不良反應發生率、治療總有效率等計數資料均表示為率，以χ2檢驗；血清S100β蛋白含量、腦水腫體積、認知功能、ADL評分高等計量資料均表示為均數±標準差，采用t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組不同時間點血清S100β蛋白水平及腦水腫體積比較B組治療后第7、14 d的血清S100β蛋白含量及腦水腫體積明顯優于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組血清S100β蛋白含量及腦水腫體積比較

與A組相應時間點比較，aP> 0.05，bP< 0.05

2.2兩組臨床療效比較治療第60 d，B組總有效率明顯高于A組，差異有統計學意義(χ2=10.754，P< 0.05)，見表3。

表3 兩組第60 d的臨床效果比較[n(%)]

2.3兩組治療前后認知功能狀況比較兩組治療前LOTCA評分差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后評分均提高，B組提高程度最明顯，與A組比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表4。

2.4兩組偏癱肢體運動功能、日常生活能力恢復狀況比較治療前，兩組FMA評分、BI評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后均提高，B組與A組比較，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后LOTCA評分比較

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

表5 兩組患者偏癱肢體運動功能、ADL比較 (分)

與A組比較，aP> 0.05；bP<0.05

2.5治療后高血壓控制情況比較治療后，A組平均收縮壓為(120.02±15.21)mmHg，平均舒張壓為(75.32±10.05)mmHg。B組平均收縮壓為(115.12±8.23)mmHg，平均舒張壓為(70.12±9.08)mmHg，B組低于A組，但差異無統計學意義(P< 0.05)，聯合應用對高血壓的控制無顯著作用。

2.6治療后不良反應發生率比較A組發生電解質紊亂、應激性潰瘍各2例，肺部感染4例，不良反應發生率為11.94%(8/67)。B組發生電解質紊亂、肺部感染、應激性潰瘍各3例，不良反應發生率為13.85%(9/65)。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.107，P> 0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是危及中老年人健康的重要疾病，已成為當前危害我國社會的公共衛生問題，其發病快，致死、致殘率高，發病季節以冬季最顯著[5]。腦出血發生后周圍臨近腦組織會發生變性、壞死，引發不可逆神經損害，幸存患者大多會留有不同程度神經功能缺失，其中認知障礙和肢體活動障礙是主要的表現類型，影響患者的ADL，給患者身體及心理造成巨大打擊，給社會造成沉重負擔。在認知障礙的篩查工具中，簡易精神狀態檢查表具有操作簡便、項目簡化、高效穩定的特點，在國內外應用最為普及、最為常用[6]。腦出血后存在的腦水腫及血清S100β蛋白含量的變化與認知障礙具有重要相關性[7，8]，不僅直接影響患者的全面康復，還影響著其適應社會的能力。認知障礙若不盡早診療會有進一步發展為癡呆的風險，故應重視其早期診斷和早期治療。在這一背景下，本研究早期聯合應用頭針電刺激和HBO，對腦出血后認知障礙的治療提供了新的借鑒。

目前，針刺治療在認知障礙的恢復中占重要地位，而針刺治病必須得氣，電刺激在一定程度上能代替傳統的手捻針法用以加強或維持得氣，提高針刺作用效果。不同穴位的選取、不同強度的電刺激往往出現不同的效果。頭針治療腦外傷導致的認知障礙已經得到了證實，特別是干預認知功能障礙方面，凸顯出療效確切、安全可靠等優勢[9，10]。針刺頭穴可提高腦出血患者的免疫功能，減輕出血后神經受損程度，改善神經元，增強大腦皮層興奮性，以及激活休眠狀態的腦細胞，以達到發揮其代償能力目的。早期頭針電刺激可通過阻斷水通道蛋白-4參與的腦水腫的形成而拮抗腦水腫的產生，修復血腦屏障，有利于建立側支循環，改善缺血區血供，促進血腫吸收，早期恢復正常腦灌注，以實現神經功能早期恢復目標，使患者早日恢復健康。本文在穿刺部位選取中以額中線、頂中線，患側(出血側)頂顳前斜線、頂顳后斜線為主，是由于該部位與大腦的額、顳、頂葉相對應，代表著人的認知功能區，通過電刺激作用，對神經細胞可起到明顯的激活作用，僅而改善腦組織的缺血、缺氧狀態，挽救受損細胞、提高其代償功能，進而改善認知障礙。HBO治療是在超過常壓的環境中呼吸高濃度氧(或純氧)以達到治療相關疾病的方法。它能促進由于缺血、缺氧造成的腦損傷的恢復，有效彌補了傳統供氧方式的缺陷，治療腦部疾病、改善神經功能障礙效果顯著，操作便捷，另外，對全身其它器官功能損害已能起到保護的作用。高血壓腦出血后存在著腦缺氧、腦水腫及顱內壓增高之間的惡性循環，血腦屏障的破壞、動脈血氧分壓的降低進一步加重腦功能的損害，HBO治療可以促進患者動脈血氧分壓的增高、血樣含量的上升，以及能量代謝、神經信號傳導狀況的改善，受損細胞功能修復能力的提高[11]。此外，也可以緩解血管痙攣、降低顱內壓、促進神經功能重塑，并通過清除自由基、抑制炎癥反應、減輕腦組織水腫，起到促進神經功能恢復的腦保護作用，從而改善患者的功能障礙。有研究[12]對1周內、1～2周、2周后應用HBO治療高血壓腦出血進行分析發現，在掌握好適應癥的前提下，1周內應用HBO更能改善局部腦血流、增加腦供血、減輕腦水腫。

本研究早期聯合應用頭針電刺激和HBO，更大發揮其協同作用，結果顯示入院第7d起B組腦水腫體積及血清S100蛋白含量均較A組顯著改善(P< 0.05)，表明其可有效控制炎性反應、消除腦水腫。對總有效率、認知功能、ADL、及偏癱肢體運動功能的各項指標B組效果均明顯好于A組(P< 0.05)，進一步表明了早期聯合應用對提高腦出血患者總有效率及認知障礙方面有明顯的優勢，同時對ADL及偏癱肢體運動功能也有更好的改善作用，而整個研究過程常見并發癥發生率未見顯著性增加(P> 0.05)。由于本研究需選取頭部穴位，而腦出血手術患者早期會遺留顱骨缺損或骨孔未能入選，在后續的研究中還需不斷完善。