閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床效果對(duì)照研究

劉通林，林依貴

(四川省廣漢市人民醫(yī)院骨科，四川 廣漢 618300)

脛骨遠(yuǎn)端骨折通常指遠(yuǎn)端1/3部分、干骺端及踝關(guān)節(jié)面的脛骨骨折，由于這些部位缺少肌肉保護(hù)，因此容易形成開(kāi)放性或粉碎性骨折，且常因血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致愈合緩慢，造成嚴(yán)重并發(fā)癥或后遺癥[1]。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療水平近年來(lái)發(fā)展迅速，傳統(tǒng)的石膏外固定等保守治療方法因復(fù)位較差且不利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練已逐漸被淘汰，因患者健康狀態(tài)、損傷程度、形態(tài)等情況不同，加上解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成的術(shù)后感染、延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高，臨床對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折治療方案選擇尚有爭(zhēng)議，閉合復(fù)位及微創(chuàng)手術(shù)有利于保護(hù)周圍軟組織和維持骨折部位血流灌注，已逐漸成為脛骨遠(yuǎn)端骨折治療發(fā)展趨勢(shì)[2]。閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)結(jié)合鎖定加壓鋼板(1ocking compression plate，LCP)治療均為現(xiàn)階段臨床應(yīng)用較為廣泛的脛骨遠(yuǎn)端骨折微創(chuàng)治療方案，為進(jìn)一步明確兩者優(yōu)勢(shì)和不足，提升治療效果。本文對(duì)我院160例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種治療方案圍術(shù)期指標(biāo)、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年10月至2016年10月我院收治的160例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者癥狀和輔助檢查結(jié)果確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折；②新鮮骨折且未經(jīng)特殊處理；③骨折Muller AO分型[3]為A型及B1、B2型；④年齡18～80歲；⑤采用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定或MIPPO結(jié)合LCP治療；⑥臨床資料完整；⑦患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料欠完整；②病理性骨折；③全身多發(fā)骨折或伴骨折部位血管、神經(jīng)損傷；④伴大面積骨質(zhì)或軟組織缺損；⑤伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；⑥因各種原因無(wú)法完成隨訪者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，A組104例，男58例、女46例，年齡19～76歲[(52.97±10.34)歲]，骨折部位左側(cè)56例、右側(cè)48例，骨折類型[3]：43-A1型29例、43-A2型27例、43-A3型36例、43-B1型7例、43-B2型5例，致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷12例、平地摔傷29例、交通傷43例、高處墜落20例，采用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。B組56例，男31例、女25例，年齡24～78歲[(54.18±10.72)歲]，骨折部位：左側(cè)26例、右側(cè)30例，骨折類型：43-A1型17例、43-A2型14例、43-A3型29例、43-B1型4例、43-B2型2例，致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷8例、平地摔傷16例、交通傷23例、高處墜落9例，采用MIPPO結(jié)合LCP治療。兩組年齡、性別、骨折類型、骨折部位、致傷原因等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2治療方法兩組患者入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖(EGG)等相關(guān)檢查，并采用X射線或CT等影像學(xué)檢查明確骨折部位、類型、嚴(yán)重程度以及脛骨形態(tài)特點(diǎn)，為制定治療方案和器械選擇提供依據(jù)；然后給予抗感染、補(bǔ)液、消腫等基礎(chǔ)治療和患肢術(shù)前固定或牽引，并密切關(guān)注患肢血液循環(huán)和感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，對(duì)于閉合性骨折或污染較輕的開(kāi)放性骨折一期進(jìn)行內(nèi)固定治療，開(kāi)放性骨折且污染嚴(yán)重者一期行急診清創(chuàng)治療，然后觀察軟組織病情變化，擇期行二期內(nèi)固定治療。A組采用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，手術(shù)方法：患者平臥位，局麻后常規(guī)消毒鋪巾，患肢屈膝90～100°，取髕腱正中入路，于脛骨結(jié)節(jié)上方作2.0～3.0 cm縱行切口，分離軟組織，牽引髕腱，暴露進(jìn)釘點(diǎn)，在X射線透視下將3.2 mm導(dǎo)針插入4.0～6.0 cm，然后沿導(dǎo)針?lè)较蜚@孔4.0～6.0 cm，插入復(fù)位手指，牽引患肢完成復(fù)位，再插入3.0 mm球頭導(dǎo)針至髓腔最遠(yuǎn)端并在X射線透視下進(jìn)行矯正使其正、側(cè)位均處于正中心，然后根據(jù)預(yù)測(cè)的髓內(nèi)釘直徑沿導(dǎo)針?lè)较驍U(kuò)髓至髓腔遠(yuǎn)端，完成后采用導(dǎo)針將合理長(zhǎng)度和直徑的META髓內(nèi)釘插入髓腔并調(diào)整至合理位置和深度。采用META髓內(nèi)釘配套的遠(yuǎn)端所定導(dǎo)向系統(tǒng)在骨折遠(yuǎn)端置入2枚以上的4.5 mm交鎖螺釘，維持遠(yuǎn)端骨折端穩(wěn)定，骨折斷端分離過(guò)大患者可在X射線監(jiān)視下反向敲擊打拔器進(jìn)行斷端加壓。在骨折近端選擇合適位置行0.5～0.8 cm切口，分離軟組織至骨面后采用4.0 mm鉆頭鉆孔至對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，測(cè)量深度后插入合適長(zhǎng)度4.5 mm螺釘及2枚以上近端鎖釘，完成后采用X射線檢查骨折復(fù)位及固定情況，達(dá)到效果后移除相關(guān)器械，安裝尾帽并包扎縫合創(chuàng)面和手術(shù)切口。B組采用MIPPO結(jié)合LCP治療，患者體位、麻醉等準(zhǔn)備工作同A組，術(shù)前先標(biāo)記患肢骨折線形態(tài)，于內(nèi)踝尖向脛骨近端方向作3 cm左右切口，分離軟組織，并在筋膜層和骨膜之間建立從遠(yuǎn)端至近端的皮下隧道，在C臂監(jiān)視下?tīng)恳贾M(jìn)行復(fù)位并以克氏針臨時(shí)固定，對(duì)復(fù)位較為困難患者可有限切開(kāi)后直視復(fù)位，然后選擇合適長(zhǎng)度及釘孔數(shù)量的脛骨內(nèi)側(cè)LCP，與MIPPO手柄連接后逆向插入皮下隧道，調(diào)整位置使其緊貼脛骨內(nèi)側(cè)面，采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定后于LCP遠(yuǎn)端選擇鎖釘孔，電鉆打孔并測(cè)量深度，置入合理長(zhǎng)度鎖釘螺釘，然后在近端合適位置作0.5～0.8 cm切口，分離軟組織后采用同樣方置入鎖定螺釘，為保證骨折端穩(wěn)定性，遠(yuǎn)端及近端需分別置入3枚以上螺釘，X射線檢查無(wú)誤后移除手柄，擰緊螺釘，縫合包扎。兩組患者術(shù)后均根據(jù)患者病情和固定效果采用石膏進(jìn)行外固定，囑患者臥床休息并將患肢抬高30°以促進(jìn)靜脈回流，采用術(shù)前方案進(jìn)行抗感染治療24 h，常規(guī)給予抗凝治療，實(shí)施一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)患者生命體征、呼吸功能和EGG，正常情況下術(shù)后第3 d換藥，第14 d拆線，第2 d起即可開(kāi)始進(jìn)行合理康復(fù)鍛煉，但負(fù)重時(shí)間需根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定。

1.3觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組患者手術(shù)耗時(shí)、切口大小、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。②臨床愈合時(shí)間[4]：患者無(wú)明顯癥狀、體征，且能不扶拐平地行走≥3 min，步數(shù)≥30步，X射線片示連續(xù)性骨痂，骨折線模糊或消失。③骨折愈合時(shí)間[5]：X射線檢查示骨皮質(zhì)連接范圍≥3/4，骨小梁通過(guò)骨折線；畸形愈合指成角或旋轉(zhuǎn)畸形>5°，平移或縮短>5 mm；不愈合指X射線檢查示治療后12個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)骨痂。④術(shù)后并發(fā)癥：隨訪兩組患者術(shù)后至1年時(shí)間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]：包括疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和穩(wěn)定性(10分)等6個(gè)得分項(xiàng)和1個(gè)扣分項(xiàng)，滿分100分，得分越高，功能恢復(fù)情況越好。⑥踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]從疼痛和功能兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，得分越高，踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較A組手術(shù)耗時(shí)、透視時(shí)間低于B組，術(shù)中出血量高于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組術(shù)后臨床愈合及骨折愈合時(shí)間比較兩組臨床愈合及骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較A組發(fā)生并發(fā)癥14例(13.46%)，B組發(fā)生并發(fā)癥4例(7.14%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后臨床愈合及骨折愈合時(shí)間比較(周)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4兩組術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，A組術(shù)后3、6個(gè)月HSS評(píng)分低于B組(P< 0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較(分)

*與術(shù)后3個(gè)月比較，P< 0.05；△與術(shù)后6個(gè)月比較，P< 0.05

2.5兩組術(shù)后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分)

3 討論

脛骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，常因運(yùn)動(dòng)傷、車禍、高處墜落等意外高能量損傷所致，在全身各部位骨折中所占比例約為13.7%，其中約37.8%發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端，且近年來(lái)逐漸升高[8]。脛骨遠(yuǎn)端骨折治療需要最大程度做到解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)脛骨干向前外側(cè)凸起的生理弧度，從而使膝、踝兩處關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軸位于同一平面，減少骨折愈合后下肢功能障礙發(fā)生，為了達(dá)到上述目的，同時(shí)避免傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)造成的軟組織損傷和骨折部位血供破壞，Gerber等提出了生物學(xué)固定(biological osteosynthesis，BO)概念，指出骨折治療應(yīng)注意保護(hù)其周圍正常生理環(huán)境[9，10]。閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定以及MIPPO結(jié)合LCP治療均是符合BO理論的微創(chuàng)治療方法，且用于脛骨遠(yuǎn)端骨折治療效果顯著。

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折通過(guò)髓腔固定，不僅可有效減輕軟組織損傷，保護(hù)骨折斷端血供，且能同時(shí)滿足堅(jiān)強(qiáng)固定和彈性固定的要求，最大程度克服偏心固定形成的應(yīng)力，防止剪切、扭轉(zhuǎn)、重疊發(fā)生，為骨折愈合提供良好力學(xué)環(huán)境，加上該手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，因而近年來(lái)在臨床應(yīng)用廣泛[11，12]。為提高髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端骨折適用范圍，增強(qiáng)骨折塊較短的骨折，如干骺端骨折固定效果，一種可以多角度鎖定的專家型髓內(nèi)釘現(xiàn)已用于臨床治療中，這種交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定可分為靜力型及動(dòng)力型兩種，區(qū)別是后者在提供抗旋轉(zhuǎn)保護(hù)同時(shí)可對(duì)骨折斷端加壓，臨床常用于骨折斷端間距>2 mm時(shí)，以防止骨折延遲愈合甚至不愈合，本研究中采用髓內(nèi)釘治療患者均為靜力交鎖[13，14]。鋼板治療脛骨骨折起步較早，但傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定因?qū)浗M織骨膜損傷嚴(yán)重，常造成骨折斷端血供不良，影響患者康復(fù)，MIPPO技術(shù)的發(fā)展和成熟延續(xù)了橋接接骨術(shù)及微創(chuàng)理論，采用小切口經(jīng)皮置入鋼板可最大限度保護(hù)軟組織和骨膜免受損傷，不僅能明顯減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)有利于維持骨折斷端血供，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[15，16]。可與MIPPO技術(shù)結(jié)合應(yīng)用的接骨板類型較多，但目前臨床更傾向于選擇LCP，因其通過(guò)螺釘與鋼板固定可形成牢固的角穩(wěn)定性，抗旋轉(zhuǎn)、抗拉伸能力遠(yuǎn)強(qiáng)于其它鋼板，且?guī)缀醪粫?huì)對(duì)骨膜加壓，有利于保護(hù)骨折端血流灌注，更符合BO微創(chuàng)觀念[17，18]。

本研究比較閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO結(jié)合LCP治療脛骨遠(yuǎn)端骨折治療效果顯示，A組手術(shù)耗時(shí)、透視時(shí)間低于B組，術(shù)中出血量高于B組，提示閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作較MIPPO結(jié)合LCP治療更加簡(jiǎn)便，但對(duì)機(jī)體損傷更大，因擴(kuò)髓操作可對(duì)髓內(nèi)皮質(zhì)血管造成一定程度損傷，但有研究表明這種損傷可在8～12周恢復(fù)正常，對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)影響較為短暫，且合理擴(kuò)髓有利于刺激骨生長(zhǎng)，加快骨折愈合。本研究比較兩組患者骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況未見(jiàn)明顯差異，表明兩種治療方案均能有效促進(jìn)骨折愈合，取得良好臨床效果，與陳昌博等[19]研究結(jié)果較為一致。另外本研究比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，采用閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定患者術(shù)后第3、6個(gè)月時(shí)HSS評(píng)分低于對(duì)照組，其愿意可能為髕腱正中手術(shù)入路對(duì)髕韌帶等膝關(guān)節(jié)周圍組織造成造成損傷，從而使術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，但第12個(gè)月時(shí)兩組HSS評(píng)分未見(jiàn)明顯差異，表明這種影響可在術(shù)后逐漸康復(fù)，不會(huì)遺留永久性后遺癥[20]。

隨著社會(huì)發(fā)展和人們對(duì)健康水平要求提升，加上脛骨遠(yuǎn)端骨折多因高能量損傷所致，碎裂程度嚴(yán)重，且常累及踝關(guān)節(jié)，使治療難度增加，現(xiàn)階段其手術(shù)效果仍難以完全滿意，閉合復(fù)位靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與MIPPO結(jié)合LCP治療各有優(yōu)勢(shì)和不足，其中前者操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定穩(wěn)定，但并發(fā)癥相對(duì)較多且可能對(duì)術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不利影響；后者創(chuàng)傷小，生物力學(xué)穩(wěn)定，但對(duì)于許多簡(jiǎn)單類型骨折復(fù)位和內(nèi)固定效果欠理想，容易因斷端間壓力不足導(dǎo)致骨折愈合緩慢，因此臨床需根據(jù)患者病情和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件合理選擇治療方案。