泌尿系統感染繼發血流感染患者病原學及耐藥性分析

倪 紅，楊莉莉

(1.成都市第十一人民醫院檢驗科，四川 成都 610081；2.成都市第三人民醫院檢驗科，四川 成都 610031)

泌尿系統感染是一種常見的感染性疾病，其感染率僅次于呼吸道感染，占醫院感染的第二位。血流感染是臨床上嚴重危及患者生命的一種感染性疾病，資料顯示，血流感染占醫院感染的10%～20%，發病率高，發病急且病死率高[1，2]。目前我國泌尿外科因各類人工導管、內腔鏡等侵入性檢查及治療操作的增加，以及抗菌藥物的廣泛使用導致泌尿道感染的發病率日益增加[3]，血流感染的發病率也呈上升趨勢[4～6]。本研究通過對泌尿外科住院患者泌尿系統感染與血流感染的病原學分布、藥敏結果進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1標本來源所有資料均來自2015年1月至2016年12月成都市第三人民醫院泌尿外科尿培養(UC)陽性和同時血培養(BC)陽性住院患者鑒定和藥敏結果，且排除同一患者相同菌株。

1.2方法

1.2.1標本采集及培養 泌尿道感染患者按照《全國臨床檢驗操作規程》要求，正確留取尿液標本。UC陽性的標準為革蘭陰性菌(G-)≥105 CFU/ml，革蘭陽性菌(G+)≥104 CFU/ml，真菌≥103 CFU/ml。按照《臨床微生物實驗室血培養操作規范》抽取BC，放入BACT/ALERT30、BD-BACTEC9120全自動血液培養儀進行培養。

1.2.2病原菌鑒定及藥敏 利用MicroScan微生物鑒定及藥敏分析儀對UC、BC陽性的病原菌進行鑒定和藥敏分析，部分菌株輔以手工藥敏試驗，真菌藥敏試驗采用酵母樣真菌藥敏試劑盒。藥敏結果判定依據美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2016年頒布抗菌藥物折點標準，計算細菌敏感和耐藥率。

2 結果

2.1965例UC與43例BC分離的病原菌及分布共送檢UC為2847例，其中陽性標本965例，陽性率33.90%。全院住院患者共送檢的BC為801例，其中陽性84例，陽性率為11.67%。而UC陽性的965位患者中有179位患者送檢了BC，陽性標本43例，陽性率為24.02%。病原菌分布見表1。

2.2導致血流感染的病因學分析965例UC陽性標本，病因學分布以尿路結石為主，其次為尿潴留和尿路狹窄；43例BC陽性標本，病因學分布以尿潴留為主，其次為尿路結石、尿路狹窄，見表2。

2.3主要病原菌的藥敏結果大腸埃希菌對阿米卡星，亞胺培南，美洛培南的耐藥率均保持在5%以下。肺炎克雷伯菌對阿米卡星，美洛培南的耐藥率均保持在10%以下。糞腸球菌對萬古霉素完全敏感，對氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐藥率均保持在5%以下。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率均在5%以下，而對環丙沙星、左旋氧氟沙星、青霉素G、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均保持在90%以上，見表3。

3 討論

通過泌尿外科患者泌尿系統感染和血流感染的病原學分布和耐藥性分析，了解繼發感染的可能因素，為防治血流感染提供參考依據。

表1 965例UC與43例BC分離的病原菌分布

表2 965例UC陽性與43例BC陽性患者病因學分布 [n(%)]

病原菌分布顯示，泌尿外科2015～2016年住院患者UC陽性率為33.90%，分離出的病原菌以G-菌為主，占61.87%，G+菌占32.54%，與紀冰等[6，7]的報道相似。病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。本次研究的G-菌和大腸埃希菌的分離率均低于石華等的報道[8]，可能的原因為病原菌的分布存在地域性差異，且泌尿外科的住院患者多使用導尿管，引起G+菌感染概率提高從而相對降低了G-菌的感染概率[9]。965例UC陽性患者中有179位送檢BC，其中43例分離出病原菌，陽性率為24.02%，高于薛春雷等的報道[10]，而2015～2016年全院住院患者共送檢的BC為801例，其中陽性標本84例，陽性率11.67%，與魏愛婷等的報道相似[11]。患者UC病原菌陽性基礎上送檢的BC陽性率大大提高，可能因素：①機體免疫力降低，細菌侵襲力增強，加上侵入性操作檢查的損傷；②碎石術等治療操作未嚴格遵循無菌原則；③碎石過程加大病原菌入血引起血流感染的概率[12]。病原菌除2例草綠色鏈球菌外，其余均為G-菌，占95.35%，總體情況與薛春雷等[10]的報道相差太大。分析可能因素：泌尿外科血流感染多屬繼發性血流感染，病原菌以G-菌占優勢[13]。可以看出泌尿外科患者以G-菌引起的泌尿系統感染繼發血流感染占較大比例，在臨床檢查與治療之前應注重G-菌的泌尿道感染控制。

表3 主要病原菌藥敏結果

病因學分布顯示，965例UC陽性患者與43例BC陽性患者的尿路疾病分布非常相似，分析可能的原因為尿路結石、尿潴留、尿路狹窄等更易引起尿路梗阻導致細菌在尿道的吸附停留并生長和繁殖，在此基礎上侵入性檢查和治療，繼而引發血流感染。

藥敏結果顯示，大腸埃希菌對亞胺培南、美洛培南的耐藥率均保持在1%以下，而對青霉素類、頭孢菌素類、除阿米卡星的其他氨基糖苷類的耐藥率較高，尤其是對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率超過80%，根據中華人民共和國第84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法》應該暫時停止使用這兩種抗菌藥物[14]。肺炎克雷伯菌對阿米卡星、美洛培南的耐藥率均保持在10%以下，對亞胺培南的耐藥率也較低。分析可能的原因為泌尿外科手術預防性應用抗菌藥物多選擇頭孢菌素類，大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌具有超高的產ESBLs檢出率(67.44%，49.30%)。阿米卡星主要適用于慶大霉素、妥布霉素或卡那霉素耐藥的菌株，但因易發生耳鳴、高頻聽力減退甚至耳聾、腎毒性等副作用限制了其在臨床的使用[15]。因此，研究中敏感率較高的碳青霉烯類抗菌藥物可作為治療大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的用藥選擇。

糞腸球菌的耐藥率相對較低，除苯唑西林外，均在5%以下。屎腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率在5%以下，其它抗生素的耐藥率均保持在90%以上。臨床治療糞腸球菌、屎腸球菌感染、萬古霉素與利奈唑胺效果顯著。

綜上所述，大腸埃希菌為泌尿外科住院患者泌尿道感染合并血流感染的主要病原菌，其次為肺炎克雷伯菌。尿路結石、尿潴留、尿路狹窄患者繼發血液感染的概率較高。臨床應對此類泌尿道感染患者先進行抗感染治療，并嚴格無菌操作，減少繼發血流感染的概率。在治療上，按照藥敏結果及耐藥性分析，權衡利弊合理使用抗菌藥物。