腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流的療效比較

汪 旭，尹樹君，2，金琦智，2，馬玉靖，2，董 科

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院外二科，四川 成都 610072；2.遵義醫學院，貴州 遵義 563000)

腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)現今已被認為是治療膽總管結石最主要的方法。LCBDE術后膽道處理的方法目前主要是膽總管行一期直接縫合或T管引流，這兩種方法均有一定的療效及優勢，但到底選擇哪一種方式還存在較大爭議。本研究對四川省人民醫院2017年1月至2018年1月收治的因膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查術的100例患者臨床資料進行回顧性分析，探討膽總管一期縫合的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2017年1月至2018年1月因膽囊結石合并單純肝外膽管結石并行腹腔鏡膽總管探查術的100例患者，均符合以下標準：①術前經影像學檢查診斷為膽總管結石，伴或不伴膽囊結石；②膽總管直徑大于8 mm；③兩組患者既往均無上腹部手術史；④無心肺疾患或其他影響手術的疾病。根據手術方式不同，其中行T管引流40例(T管引流組)，行膽總管一期縫合60例(一期縫合組)，兩組患者性別、年齡、膽總管直徑、總膽紅素水平等比較差異無統計學意義(P> 0.05)。見表1。

1.2手術方法常規全身麻醉，氣管插管，建立CO2氣腹，壓力設為15 mmHg，按照經典LC四孔法建立Trocar，暴露膽囊三角，用可吸收生物夾夾閉膽囊動脈，游離膽囊管與周圍組織的粘連，并夾閉膽囊管，向右上方牽引膽囊方便以暴露膽總管。使用電凝勾縱行切開膽總管前壁少許組織，再用剪刀擴大切口至1.0～1.5 cm，根據結石大小可適當延長切口。使用膽道鏡及取石網取凈膽總管內結石，探查確定十二指腸乳頭通暢。T管縫合組：根據膽總管直徑靈活選擇T管的大小，置入T管后用可吸收線間斷縫合膽總管切口，確保T管固定穩妥且無膽汁滲漏。一期縫合組：4-0抗菌微喬縫合膽總管切開口，仔細檢查創面有無膽汁滲漏。兩組均放置血漿引流管均于溫氏孔。

1.3觀察指標觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術后膽漏發生率及住院費用。

1.4統計學方法應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹病例。一期縫合組患者在手術時間、肛門排氣時間、住院時間以及費用上均低于T管引流組(P< 0.05)。兩組患者均有膽漏發生，對照組1例(2.5%)，觀察組2例(3.3%)，差異無統計學意義(P> 0.05)，經過3-5天充分的血漿引流管引流后和oddis括約肌解禁治療，均治愈。兩組術中出血量差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況及術后情況比較

3 討論

腹腔鏡下膽總管探查術后安置T管引流，是傳統的膽總管結石治療方法。留置T管后不可避免的出現了消化液及電解質的丟失，可導致患者電解質紊亂、厭食、消化功能紊亂等，不利于患者術后恢復，也會提高膽道感染的風險[1]。而且患者出院后T管的護理、夾閉與開放、返院造影、拔管等相關問題以及長期帶管帶來的不適，極大影響患者的治療效果，甚至嚴重者在竇道未形成時不慎拔出T管，會引起膽汁性腹膜炎而危機生命[2，3]。相關研究表明T管引流術后并發癥的發生率高達15.3%，拔除T管時發生膽瘺的概率高達19%[4～6]。本研究中T管引流組只有1例發生膽瘺，發生率為2.5%，經4～5 d充分引流后消失，膽瘺發生率極低，當然其原因可能也與病例數較少、入組患者的選擇及術者熟練的腹腔鏡操作技術有關。

本研究顯示，LCBDE術后一期縫合膽總管是安全可行的，有利于減少手術時間，減少患者術后恢復時間，降低了患者住院時間與住院費用，這與文獻報道的結果一致[7～9]。雖然一期縫合有許多的優勢，但是到目前為止并不能完全取代T管引流。我們的經驗是：膽總管直徑大于8 mm、術中膽道鏡探查膽管結石已經取凈、膽總管管壁未見明顯炎性水腫、術中膽道鏡探查Oddi括約肌功能正常，滿足以上所有條件者可行一期縫合。多項研究[10，11]表明，在嚴格掌握適應證的情況下，一期縫合是安全可行的。同時，術中所有操作動作應該輕柔，縫合打結力度適中，縫完后以干紗布輕壓切口證實無膽瘺，腹腔引流管應妥善放置并固定。

總之，LCBDE術后膽總管一期縫合是安全可行的，可以縮短手術時間和患者術后恢復時間，減少了患者住院時間與住院費用，減輕了患者的負擔，提高了圍手術期患者的生存質量。