前循環大面積腦梗死的臨床特征及其預后的危險因素分析

黃雙麗，蔣燕萍

(四川大學華西醫院神經內科，四川 成都 610041)

大面積腦梗死(massive cerebral infarction，MCI)被定義為頸內動脈主干、大腦中動脈主干及其皮層支連續性卒中，臨床多以梗死直徑≥4 cm或累及多個腦葉、梗死面積≥200 cm3或超過單側半球的2/3時確診為MCI[1]。研究顯示，MCI患者占腦卒中患者總數10%左右，起病急驟，病情發展迅猛，雖然致病高危因素與其他類型腦卒中相仿，但致殘率與致死率均較高，傳統內科治療措施下病死率可高達80%[2]。本研究探討MCI臨床特征及影響預后的高危因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2017年4月至2018年3月我院收治的90例MCI患者，發病后1個月內死亡者納入死亡組(n=26)，未死亡者納入存活組(n=64)。納入標準：①臨床癥狀及影像學檢查結果符合腦梗死相關診斷標準者[3]；②影像學顯示梗死面積≥200 cm3者；③年齡≥18歲者。排除標準：①診斷為腦出血、蛛網膜下腔出血、及后循環腦梗死者；②發病至送院時間≥72 h者；③合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；④伴有顱腦外傷、顱內腫瘤者；⑤轉院治療或臨床資料不完整者。

1.2方法回顧性分析兩組一般資料：年齡、性別、病史(合并糖尿病、高血壓情況)；臨床表現：格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[4]、起病狀態、影像學受累范圍、腦室中線移位、繼發病癥(消化道出血、肺部感染)；治療方案：甘露醇劑量(20%濃度)、治療途徑；歸納MCI總體臨床特征。

1.3統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗；影響因素分析采用非條件Logistic多元逐步回歸分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1MCI臨床特征90例MCI患者中，直接病因分為高血壓性腦動脈硬化61例與心源性腦栓塞29例；患者入院就診時均已存在頭痛癥狀，出現嘔吐65例，尿失禁43例，昏迷48例，中樞性高熱55例，肺部感染40例及消化道出血12例，所有患者均存在不同程度的軀干、肢體感覺障礙，睜眼患者則均伴有雙眼偏向梗死灶側凝視癥狀；發病后1個月內死亡26例(28.89%)，死于腦疝12例，多器官衰竭14例；64例存活患者中，植物生存狀態6例，意識障礙伴癱瘓10例，意識清晰的全癱13例、四肢癱17例、偏癱18例。

2.2MCI單因素分析兩組年齡、合并糖尿病、GCS評分、影像學受累范圍、腦室中線移位、繼發消化道出血、繼發肺部感染、甘露醇劑量及治療途徑比較差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 MCI單因素分析

2.3MCI預后影響因素分析非條件Logistic多元逐步回歸分析顯示，高齡、腦室中線移位較大、繼發肺部感染及單純保守治療是導致MCI患者死亡的獨立危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 MCI預后影響因素分析

3 討論

MCI梗死區域以大腦中動脈最為常見，由于其供血能力強于大腦前動脈與大腦后動脈，且分支分布于半球皮質上諸如運動、感覺、側視及語言等重要中樞[5]，還發出中央動脈為內囊與基底核供給血液，一旦梗死則將廣泛波及腦組織。當一支或多支大血管堵塞，其下屬側支通常無法短時間內有效建立循環，繼而很快導致腦組織缺血缺氧性壞死并軟化[6]，脂質過氧化物堆積產生細胞毒性促進灶區擴張；加之血管堵塞引起的內靜水壓升高，水分滲入腦組織間隙可引起腦水腫[7]。由于灶區面積較大，顱內壓升高趨勢較其他類型腦卒中更為劇烈，不僅讓患者早期便可表現出腦組織受壓與腦室移位的影像學特點，還令腦干及整個中樞神經系統功能不可逆喪失，即便經過治療令疾病獲得穩定控制，患者也基本無法短期內恢復生活活動能力[8]。本研究發現，高血壓性腦動脈硬化及心源性腦栓塞是MCI的主要病因，患者主要表現出頭痛、嘔吐、尿失禁、昏迷、中樞性高熱等體征，可伴有雙眼偏向梗死灶側凝視癥狀，且存在不同程度的軀干、肢體感覺障礙，研究內死亡率可達28.89%，與范琳娜[9]報道的31.9%較為接近。有專家指出，MCI患者早期便可出現優勢半球廣泛受累征象，但多能保持清醒意識或伴有輕度嗜睡癥狀，但隨著腦水腫與脂質過氧化損害相互促進使病情惡化，患者腦灌注壓隨之下降而導致昏迷及影像學占位效應[10]，腦室中線移位明顯甚至出現顳葉溝回疝出，可極大程度威脅到患者生命安全，因此早期就診并采取有效的治療措施尤為關鍵。

文獻報道，青年MCI患者經減壓偏側顱骨切除術治療后良性預后率明顯高于老年患者，因后者腦血管儲備功能及順應性不如前者[11]，故術后生存患者殘疾程度明顯較大。本研究中，高齡是影響MCI患者死亡的獨立危險因素究其原因，高齡患者機體功能衰退明顯，MCI發病后機體應激反應強烈，顱內小動脈及毛細血管代償性收縮，但維持顱內血流穩定效果并不甚理想，最終可能因承受腦功能與代謝功能雙重障礙負擔而致死。部分學者認為，年齡因素并不影響MCI患者的受益于外科開顱減壓手術[12]，盡管手術難度有所增加，但能明顯化解顱內高壓并避免腦疝，是挽救患者生命的必要途徑。

本研究也發現，腦室中線移位較大是影響MCI不良預后的高危因素，提示臨床需密切關注腦疝形成前相關影像學變化征兆，實施積極控制水腫與顱壓的相關舉措，以確保優化患者預后。有研究得到與之類似的結論，認為腦水腫高峰期高顱壓觸發腦疝與MCI高死亡率相關性明確[13]，且憑借對網狀上行系統的激活效應，對意識障礙惡化有較強促進作用。

因內環境及免疫系統失衡相對嚴重，MCI患者肺部感染風險較大。相關研究認為，腦梗死并發肺部感染者因盡早行有創機械通氣，保持氣道通暢，避免呼吸中樞受累與氣道炎癥、高熱等因素協同引發呼吸衰竭，成為多器官衰竭與死亡的始動因素[14]。本研究結果顯示，肺部感染同樣是導致MCI患者預后死亡的獨立危險因素。本研究還發現單純保守治療是影響MCI不良預后的高危因素，提示臨床可針對MCI適當放寬外科開顱減壓手術治療指征，并盡早取得倫理學同意以便施行手術，以期達到脫水及利尿藥物治療難于達到的減壓效果。王艷等[15]認為，目前臨床治療MCI主要目的在于保持生命、阻止梗死灶區擴大、防范并發癥與促進快速康復，內科保守治療盡管療效有限，但在患者確診后早期進行鎮靜、機械通氣等支持治療措施時還需對病情進行積極控制，因此仍是綜合治療理念下不可或缺的干預手段。

綜上所述，MCI臨床特征兼具多樣性與特異性，患者預后則分別受年齡、腦室中線移位、肺部感染、治療途徑因素影響較大，臨床觀察與治療應以此為據提高針對性，以期保障獲得良好預后。