職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

趙旭東， 史靖宇， 蘇 娜， 王艷波

(1. 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092； 2. 上海浦東精神衛(wèi)生中心，上海 200120)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行業(yè)中最重要的人際關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系是一切醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)，有助于構(gòu)建和諧社會(huì)環(huán)境。近年來(lái)，廣大群眾對(duì)醫(yī)療工作的期望越來(lái)越高，而醫(yī)患之間的信任度出現(xiàn)了危機(jī)，醫(yī)患關(guān)系緊張成為行業(yè)性的問題。然而，醫(yī)患關(guān)系緊張的原因十分復(fù)雜，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)生工作負(fù)荷之大，使其成為職業(yè)倦怠的高危人群，如身心疲勞與情緒耗竭——這必然會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成一定影響。職業(yè)倦怠指?jìng)€(gè)體長(zhǎng)期暴露于高工作要求和低資源的應(yīng)激工作環(huán)境中可能會(huì)出現(xiàn)的一種心理癥候群，表現(xiàn)為情感耗竭、去人性化和成就感低[1]，多發(fā)生于醫(yī)護(hù)人員、教師等服務(wù)行業(yè)的員工中，嚴(yán)重影響個(gè)體的身心健康和服務(wù)的質(zhì)量[2-3]。本研究以上海多家綜合醫(yī)院的醫(yī)生為研究對(duì)象，對(duì)其職業(yè)倦怠程度進(jìn)行分析，探討職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，旨在為緩解職業(yè)倦怠、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便取樣方法選取同濟(jì)大學(xué)附屬或合作的上海地區(qū)10家綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查，以科室為單位，抽取內(nèi)科、外科和檢查科室等科室的臨床醫(yī)生。入組標(biāo)準(zhǔn)： 在崗并具有執(zhí)業(yè)資格的臨床醫(yī)生，工作1年以上，自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)： 不直接與患者接觸的醫(yī)生。每個(gè)醫(yī)院由經(jīng)培訓(xùn)的主試說(shuō)明研究目的、性質(zhì)和調(diào)查結(jié)果的保密性，獲知情同意后，進(jìn)行統(tǒng)一測(cè)試。本研究通過了同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)倫理委員會(huì)審批，調(diào)查時(shí)間為2015年9月至2016年3月。共發(fā)放問卷660份，回收有效問卷592份，有效回收率89.7%，年齡27～52歲，平均年齡(35±5)歲；工作年限1～29年，中位數(shù)9年；男224人，女368人；未婚112人，已婚480人；本科及以下369人，研究生及以上223人；初級(jí)醫(yī)師150人，主治醫(yī)師380人，副主任醫(yī)師及以上62人；內(nèi)科380人，外科128人，檢查科室84人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 一般調(diào)查表由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、工作年限、職稱、科室等內(nèi)容。

1.2.2 Maslach職業(yè)倦怠問卷(Maslach Burnout Inventory Human Service Survey, MBI-HSS) MBI-HSS量表由美國(guó)心理學(xué)家Maslach和Jackson于1986年編制，主要適用于醫(yī)務(wù)人員，用于評(píng)價(jià)工作壓力所造成的工作倦怠，共有22個(gè)條目，包括情感耗竭(emotional exhaustion)、去人性化(depersonalization)和成就感低(diminished personal accomplishment)三個(gè)維度，是目前工作倦怠研究中應(yīng)用最廣泛的測(cè)量工具。采用0～6分7點(diǎn)評(píng)分，3分以下者表示職業(yè)倦怠較低，3～5分表示職業(yè)倦怠比較嚴(yán)重，5分以上表示職業(yè)倦怠非常嚴(yán)重[1]，成就感低維度采用反向計(jì)分。國(guó)內(nèi)廣泛使用的中文版本由中國(guó)香港彭美慈等譯成。信度系數(shù)Cronbach’s α系數(shù)總量表0.93，成就感低0.84，情緒衰竭0.91，去人性化0.81。本研究中以各維度均分和職業(yè)倦怠均分為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。

1.2.3醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷 醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，從四個(gè)方面調(diào)查醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的態(tài)度和看法。每一個(gè)條目共有四個(gè)不同的選項(xiàng)，采用1～4級(jí)評(píng)分。具體的條目見表1。

表1 醫(yī)患關(guān)系調(diào)查問卷的構(gòu)成

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

調(diào)查結(jié)束后，對(duì)問卷進(jìn)行整理、核對(duì)，剔除無(wú)效問卷。所有資料經(jīng)審核后建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所得數(shù)據(jù)做正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，并根據(jù)相關(guān)結(jié)果進(jìn)一步分析，統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、方差分析、t檢驗(yàn)、Mann-Whitney Test、Kruskal-Wallis Test、相關(guān)分析、多元回歸分析等方法探討職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)生的職業(yè)倦怠得分情況

醫(yī)生職業(yè)倦怠評(píng)分總分為(2.6±1.0)分，三個(gè)維度得分由高到低依次為： 情感耗竭(3.1±1.4)分，成就感低(2.4±1.2)分，去人性化(2.1±1.3)分。不同性別得分相比，在成就感低維度上男性得分高于女性(t=2.178,P<0.05)；不同學(xué)歷組得分相比，本科及以下組在總分和三個(gè)維度得分均高于研究生組(t=2.421～4.883,均P<0.05)；運(yùn)用單因素方差分析，對(duì)不同職稱組兩兩比較顯示，在情感耗竭維度上中級(jí)醫(yī)師組得分顯著高于高級(jí)醫(yī)師組(均值差=0.548，P<0.05)；在成就感低維度上初級(jí)醫(yī)師組得分顯著高于高級(jí)醫(yī)師組(均值差=0.519，P<0.05)，初級(jí)和中級(jí)醫(yī)師組職業(yè)倦怠總分均顯著高于高級(jí)醫(yī)師組(均值差=0.498、0.477，P<0.05)；對(duì)不同科室組兩兩比較顯示，在成就感低維度上外科醫(yī)師組得分顯著高于內(nèi)科醫(yī)師組(均值差=0.456，P<0.05)，職業(yè)倦怠總分外科醫(yī)師組得分顯著高于內(nèi)科醫(yī)師組(均值差=0.308，P<0.05)；見表2、3。

2.2 醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)

臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的總體評(píng)價(jià)以“比較緊張”居多(304人/51.4%),154人(26.0%)認(rèn)為“比較和諧”，124人(20.9%)認(rèn)為“很緊張”，僅有10人(1.7%)評(píng)價(jià)“很和諧”；關(guān)于職業(yè)感受262人(44.3%)認(rèn)為“不好不壞,一般般”，分別有134人(22.6%)評(píng)價(jià)“不安全感，壓力大”及132人(22.3%)評(píng)價(jià)“不被尊重”；僅有64人(10.8%)認(rèn)為“很自豪,有被尊重感”。在患者及家屬的信任度方面，大多數(shù)醫(yī)生(374人/63.2%)認(rèn)為“基本信任”，154人(26.0%)評(píng)價(jià)“將信將疑”，46人(7.8%)認(rèn)為“非常信任”，僅有18人(3.0%)回答“不信任”。在患者及家屬的配合度方面，絕大多數(shù)醫(yī)生(494人/83.4%)認(rèn)為“基本配合”，64人(10.8%)認(rèn)為“不太配合”，30人(5.1%)評(píng)價(jià)“非常配合”，僅有4人(0.7%)表示“很不配合”。

表2 醫(yī)生職業(yè)倦怠得分分布情況

表3 醫(yī)生職業(yè)倦怠得分情況

通過Mann-Whitney和Kruskal-Wallis調(diào)查表比較不同組別醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的差異。不同學(xué)歷組得分相比，研究生組在職業(yè)感受、患方信任度及配合度的評(píng)價(jià)均優(yōu)于本科及以下組(Z=-3.708～-4.742，均P<0.01)；不同職稱組相比，高級(jí)醫(yī)師組在職業(yè)感受方面優(yōu)于初級(jí)和中級(jí)醫(yī)師組(χ2=9.954，P<0.01)；不同科室組相比，在患方信任度方面，內(nèi)科醫(yī)師組優(yōu)于外科醫(yī)師組和檢查科醫(yī)師組(χ2=8.021，P<0.05)，見表4。

表4 醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)情況(平均秩次)

2.3 職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的相關(guān)分析

醫(yī)患關(guān)系總體評(píng)價(jià)與情感耗竭、去人性化及職業(yè)倦怠總分成顯著正相關(guān)(r=0.264～0.381,均P<0.01)，職業(yè)感受與職業(yè)倦怠總分及3個(gè)維度得分均成顯著正相關(guān)(r=0.139～0.442,P<0.01，P<0.05)，信任度和配合度與職業(yè)倦怠總分及3個(gè)維度得分均成顯著正相關(guān)(r=0.146～0.525,均P<0.05)，見表5。

表5 職業(yè)倦怠與醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的相關(guān)分析

**P<0.01，*P<0.05

2.4 醫(yī)生職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患關(guān)系影響的多元回歸分析

依據(jù)表4統(tǒng)計(jì)結(jié)果，選取學(xué)歷、職稱作為自變量，依據(jù)表5統(tǒng)計(jì)結(jié)果，職業(yè)倦怠三個(gè)維度得分與總分高度相關(guān)，為避免共線性，以職業(yè)倦怠總分作為自變量；故選取學(xué)歷、職稱、職業(yè)倦怠總分作為自變量，分別以醫(yī)患關(guān)系總體評(píng)價(jià)、職業(yè)感受、信任度和配合度作為因變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素有職業(yè)倦怠和學(xué)歷。見表6。

表6 醫(yī)生醫(yī)患關(guān)系影響因素多元逐步回歸分析

**P<0.01

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)并不樂觀，同時(shí)，接近半數(shù)的醫(yī)生職業(yè)感受“不好不壞,一般般”。這一結(jié)果與He[4]的研究結(jié)果一致。He對(duì)深圳地區(qū)的504名醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)68.7%的醫(yī)生感到不被患者尊重，89.7%的醫(yī)生評(píng)價(jià)醫(yī)患關(guān)系緊張。不同學(xué)歷的醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)存在差異。研究生學(xué)歷者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)優(yōu)于本科及?？茖W(xué)歷者。這一結(jié)果與代思遠(yuǎn)[5]的研究結(jié)果一致。另外，具有高級(jí)職稱的醫(yī)生職業(yè)感受優(yōu)于中初級(jí)醫(yī)師。提示不同學(xué)歷和職稱的醫(yī)生可能在工作中的感受和體驗(yàn)不同，患者對(duì)低年資和低學(xué)歷醫(yī)師的信任程度可能不如高年資和高學(xué)歷醫(yī)師，使得前者在開展臨床工作和處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)的壓力更大，對(duì)醫(yī)患關(guān)系有更多消極的體驗(yàn)。

本研究提示，醫(yī)生職業(yè)倦怠程度處于中等水平，突出表現(xiàn)為情感耗竭，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)對(duì)醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果相近[6-9]，提示醫(yī)生情感上因?yàn)楣ぷ骶氲。嬖诰趩?、情緒低落，感到筋疲力盡的情況。國(guó)外相關(guān)研究在對(duì)123名住院醫(yī)生的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，有74%的受試醫(yī)生存在職業(yè)倦怠，并且有20%的受試醫(yī)生有抑郁癥狀[10]。本研究中，本科及以下學(xué)歷的醫(yī)生職業(yè)倦怠程度比研究生學(xué)歷者嚴(yán)重，并且中初級(jí)職稱醫(yī)師職業(yè)倦怠程度高于高級(jí)職稱醫(yī)師，國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)醫(yī)生心理健康狀況與學(xué)歷和職稱相關(guān)[11],提示不同學(xué)歷和職稱的醫(yī)生可能在工作中承受的壓力大小不同，低學(xué)歷和低職稱的醫(yī)生面臨的晉升壓力更大；另外，初中級(jí)職稱醫(yī)生多為年輕醫(yī)生，不僅要專注于事業(yè)發(fā)展，而且在家庭中也面臨著新的角色和任務(wù)的挑戰(zhàn)，各方面壓力較大，易產(chǎn)生各種沖突，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠；外科醫(yī)生職業(yè)倦怠程度高于內(nèi)科醫(yī)生，與柳曉涓[12]的研究結(jié)果一致，可能由于外科醫(yī)生接觸的患者多較嚴(yán)重，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)更大，心理壓力更重，而從中獲得的回報(bào)與其付出不相稱，更容易造成心理落差，從而產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。

本研究相關(guān)分析提示，職業(yè)倦怠越嚴(yán)重，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)越低。與以往研究結(jié)果一致[5,13-14]。多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)的主要因素有學(xué)歷和職業(yè)倦怠。高學(xué)歷代表個(gè)體具有較高的認(rèn)知水平，并且對(duì)自身具有較高的要求，他們?cè)诓粩鄬W(xué)習(xí)和提升自我能力的過程中，更加容易滿足自我價(jià)值感；同時(shí)，高學(xué)歷人員的晉升壓力較小，心態(tài)輕松，因而對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)更樂觀。職業(yè)倦怠是醫(yī)患關(guān)系的消極影響因素。醫(yī)生在工作中情感耗竭會(huì)使之失去工作熱情，進(jìn)而影響診療效果；出現(xiàn)去人性化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者態(tài)度冷漠，把患者視為沒有生命的物體來(lái)對(duì)待，甚至變得煩躁、易怒和麻木不仁，從而加劇醫(yī)患矛盾；個(gè)人成就感降低會(huì)讓醫(yī)師對(duì)自己的工作做出消極的評(píng)價(jià),這種消極的態(tài)度極易影響到對(duì)患者病情的準(zhǔn)確判斷,同時(shí)也會(huì)影響診療的實(shí)際效果。Fahrenkopf等人[10]研究發(fā)現(xiàn)，存在職業(yè)倦怠癥狀的醫(yī)生比無(wú)職業(yè)倦怠的醫(yī)生報(bào)告有更多的醫(yī)療錯(cuò)誤。由此可見,醫(yī)師出現(xiàn)職業(yè)倦怠的任何癥狀,都會(huì)直接影響其對(duì)患者進(jìn)行診療的準(zhǔn)確性和有效性,從而降低患者對(duì)醫(yī)師的信任程度,加深患者對(duì)醫(yī)師的誤解,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)師是否發(fā)生職業(yè)倦怠將會(huì)直接影響醫(yī)患關(guān)系的好壞,減少醫(yī)師的職業(yè)倦怠能有效地改善醫(yī)患關(guān)系。另一方面，醫(yī)患關(guān)系緊張也是導(dǎo)致醫(yī)生職業(yè)倦怠一個(gè)重要因素[15]。和諧的醫(yī)患關(guān)系能夠?yàn)獒t(yī)師營(yíng)造一個(gè)寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，對(duì)于降低醫(yī)師職業(yè)倦怠的發(fā)生率起著十分重要的作用。二者相輔相成,密不可分。

綜上，醫(yī)生職業(yè)倦怠與醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)密切相關(guān)，職業(yè)倦怠能不同程度預(yù)測(cè)醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系不同方面的評(píng)價(jià)，緩解職業(yè)倦怠是改善醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。建議對(duì)醫(yī)生提供壓力管理及溝通技能訓(xùn)練，從而提升其應(yīng)對(duì)壓力與挫折的能力，從而降低職業(yè)倦怠的發(fā)生，確保醫(yī)生的身心健康；同時(shí)，隨著醫(yī)生學(xué)歷的提升，職業(yè)倦怠感將會(huì)好轉(zhuǎn)，在處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)的體驗(yàn)也會(huì)更加積極，因此，醫(yī)院管理者需要重視醫(yī)生學(xué)歷提升的動(dòng)機(jī)，為其提供更多地學(xué)習(xí)和鍛煉的機(jī)會(huì)，使其感受到自身的工作價(jià)值，從而提高工作效率，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系。