COOK宮頸擴張雙球囊和地諾前列酮栓對宮頸微波治療術后足月引產促宮頸成熟的療效觀察

沈軍 劉燕 鄒競慧

宮頸微波治療是宮頸糜爛樣改變的常見治療方法，微波治療后的特殊孕婦陰道分娩時容易發生宮口裂傷，需行引產結束妊娠。目前普遍認為足月妊娠孕婦引產成功與否的關鍵是宮頸成熟度，促進宮頸成熟可有效促進陰道分娩[1]。而宮頸微波治療后的孕婦宮頸瘢痕形成，導致宮頸堅韌，恰恰就是自然分娩最大的障礙[2]。我們比較了COOK宮頸擴張雙球囊和地諾前列酮栓對宮頸微波治療術后足月引產孕婦促宮頸成熟的效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年9月至2018年9月我院產科收住的有引產指征的既往宮頸微波治療史的足月產婦66 例，年齡 28～40（33.5±3.16）歲；孕 37～42（39.3±1.56）周；Bishop 評分 0～5（2.8±1.63）分。所有孕婦胎心監護反應性，有陰道試產指征。66例產婦分為兩組：球囊組30例，年齡 28～38（34.2±4.12）歲；孕 37～42（38.8±1.61）周，Bishop 評分 0～5（2.7±1.56）分。藥物組 36 例，年齡 29～40（33.8±3.89）歲；孕 37～41（39.2±1.87）周；Bishop 評分0～5（2.9±1.71）分。兩組年齡、孕周、Bishop 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組孕婦均在引產前進行常規檢查及產科檢查，完善產科常規化驗、產科超聲、胎心監護、骨盆軟產道檢查，均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 有宮頸微波手術治療史；單胎；頭先露；胎膜完整；白帶常規正常，宮頸評分Bishop＜6分；存在引產指征∶計劃陰道分娩、羊水過少、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病；無絕對/相對手術指征；催產素激惹試驗（OCT）陰性。

1.3 排除標準 胎膜早破；存在嚴重產科以及內外科合并癥和并發癥;生殖系統炎癥、感染和子宮手術史；臀位、骨盆畸形或頭盆不稱等陰道分娩禁忌證者；存在COOK宮頸擴張雙球囊、地諾前列酮栓使用禁忌證。

1.4 藥物和儀器 COOK宮頸擴張雙球囊：美國COOK公司，雙球囊，最大容積為80ml，型號為J-CRB-184001；地諾前列酮栓：商品名：欣普貝生，英國CTS公司生產，型號為MA09P01B。

1.5 方法

1.5.1 球囊組 采用COOK球囊進行子宮頸擴張治療，第1天7：00pm放置球囊，排空膀胱取截石位，常規消毒，暴露宮頸，消毒宮頸、陰道壁，將COOK球囊的兩個球囊放入宮頸內口，紅色球囊注入20ml 0.9%氯化鈉溶液，向外拉紅色球囊使之緊貼宮頸內口；綠色球囊位于宮頸外口，注入20ml 0.9%氯化鈉溶液；每次向兩個球囊內注入20ml 0.9%氯化鈉溶液至每個球囊60～80ml。期間觀察孕婦有無腹痛出血等癥狀，操作完畢后確認放置位置，最后將導管近端固定于孕婦大腿。觀察產婦宮縮與胎心變化，經 30min監測無異常后可將其送返病房。如有臨產、破水、胎心異常、異常陰道出血，立即取出球囊;放置時間不超過 12h，第2天上午7：00取出球囊，根據宮縮情況給予人工破膜＋催產素靜脈滴注。每天引產8～10h，第3天下午4：00仍無進展，剖宮產術終止妊娠。

1.5.2 藥物組 采用地諾前列酮栓治療，第1天上午7：00送入產房，孕婦取膀胱截石位，消毒后將欣普貝生栓劑置入陰道后穹窿，旋轉90°，橫置于陰道后穹窿，持續胎心監護。出現臨產征象、破水、胎心異常、異常宮縮、惡心、嘔吐、低血壓等立即取出欣普貝生;放置時間不超過24 h，如超過24 h宮頸仍未成熟時可結合縮宮素靜點，第2天下午4：00仍無進展，剖宮產術終止妊娠。

1.6 觀察指標 評價兩組促宮頸成熟前后的宮頸Bishop評分，記錄兩組分娩方式，比較兩組（陰道分娩）孕婦總產程、產后出血、宮頸裂傷例數。

1.7 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，測得計量資料以表示，兩組均數間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后Bishop評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后Bishop評分比較（分）

由表1可見，與治療前相比，兩組治療后Bishop評分均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。治療前后兩組組間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組分娩方式比較 見表2。

表2 兩組分娩方式比較[例（%）]

由表2可見，兩組分娩方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組陰道分娩中總產程、產后出血、宮頸裂傷的比較 見表3。

表3 陰道分娩中總產程、產后出血以及宮頸裂傷對比

由表3可見，兩組成功陰道分娩的產婦比較，球囊組總產程大于藥物組，宮頸裂傷明顯少于藥物組，差異均有統計學意義（均P＜0．05）；產后出血無明顯統計學差異（P＜0．05）。

3 討論

宮頸微波治療是宮頸糜爛樣改變的常見治療方法，通過熱力學原理破壞宮頸表層病變組織，使之壞死結痂，脫落后被新生鱗狀上皮覆蓋而愈合，但是這種治療方法易形成宮頸瘢痕，發生宮頸狹窄，尤其是對宮頸彈力纖維的損傷，所以微波治療痊愈者宮頸頸表面看上去光滑，但觸診時宮頸偏硬，質脆，彈性差，陰道分娩時容易導致宮口堅韌、裂傷，這對以后的妊娠、分娩帶來影響[3]。

在本研究中，兩組促宮頸成熟效果相當。地諾前列酮栓通過刺激產生內源性前列腺素，提高膠原酶、彈性膠原酶的活性，降解宮頸組織膠原纖維及細胞外基質，增加透明質酸含量，使宮頸變軟；同時松弛宮頸平滑肌，促進宮體平滑肌收縮；另外還可增加子宮肌細胞間縫隙連接結構的數量，提高子宮對催產素的敏感性并誘發宮縮[4]；但是宮頸瘢痕形成以及宮頸彈性纖維的破壞，嚴重影響了藥物的作用機制，導致藥物組效果不佳，剖宮產率增加，同時因為誘發宮縮，在宮縮與宮頸成熟不協調情況下，特別是地諾前列酮栓誘發的宮縮較為強烈，導致宮頸裂傷的比例明顯增高。宮頸擴張球囊通過機械性促宮頸成熟，主要是對產婦宮頸管進行持續性擴張，從而能夠保證產婦宮頸外口與宮頸內口維持穩定、溫和張力；同時又通過對產婦子宮頸壓力的有效反射，其可促進產婦體內前列腺素分泌，進而可最大化引發宮縮，總體效果較為溫和[5]，對宮頸微波治療術后宮頸瘢痕增生處進行壓迫、不排除部分宮頸瘢痕組織功能上斷裂可能，最后擴張宮頸，球囊組促宮頸成熟后宮頸管雖然未完全消退，但是通常可容2指左右，一有宮縮，很容易進入活躍期，效果明顯優于藥物組，同時宮頸裂傷明顯少于藥物組。

在我們的研究中，總結了一些經驗和發現與大家分享：首先，放置時宮頸雙球囊務必同時輕柔進入宮頸內口，這樣能確保紅色球囊位于宮頸內口上，而不是位于宮頸管內，影響宮頸擴張效果；其次，對于宮頸球囊放置后出現不規則宮縮，影響夜間休息，我們在確認胎心監護正常前提下，予以鹽酸哌替啶100mg肌肉注射多能取得明顯效果，對拒絕用藥的孕婦，通過抽出20ml紅色球囊內液體，也能明顯緩解不規則宮縮；最后，對宮頸微波術后的陰道分娩的產婦，必須仔細檢查宮頸，尤其是宮頸管內壁，以免漏診宮頸管內壁裂傷引起的產后出血。

綜上所述，對于宮頸微波術后促宮頸成熟孕婦，宮頸球囊擴展引產較為有效穩妥。同時本研究也提醒我們，因為宮頸微波治療對自然分娩存在較大影響，同時目前治療宮頸糜爛樣改變方式多樣，有文獻認為LEEP術后宮頸改變對自然分娩過程中宮頸擴展影響小[6]，所以對于有生育要求者，需要審慎選擇治療方法。