可控彈簧圈在脾動脈瘤腔內微創治療中的應用

吳子衡 何楊燕 李棟林 王曉輝 張鴻坤

脾動脈瘤是指脾動脈局部擴張超過正常脾動脈血管直徑50%以上，在所有腹腔臟器動脈瘤中發病率最高，占到60%～70%[1]。其最大的風險在于破裂大出血，一旦破裂，病死率高達70%～80%。動脈瘤破裂的危險因素包括瘤體直徑大、多次妊娠、門脈高壓、動脈中層囊性壞死、感染、纖維肌發育不良、動脈炎、解剖變異、創傷等[2-3]。

1 脾動脈瘤的治療目的、原則和指征

動脈瘤治療的目的主要是降低瘤腔壓力，消除破裂風險。治療的原則是盡可能保留原血供的延續性，從而保留臟器功能。臨床上任何有癥狀的脾動脈瘤、在孕期內或計劃懷孕前發現的無癥狀性脾動脈瘤，直徑超過宿主血管直徑2倍或直徑＞2cm的以及在隨訪期內直徑明顯增大（≥0.5cm/年）均符合手術治療指征[4-5]。

2 脾動脈瘤的腔內治療方法

脾動脈瘤治療上首選腔內微創治療，這種治療操作簡單，創傷小，無需全身麻醉，患者恢復快。方法上有腔內隔絕（覆膜支架、多層裸支架）、栓塞（彈簧圈、ONYX膠等）以及支架輔助栓塞（如特殊解剖位置或者預防栓塞材料移位）。栓塞是目前脾動脈瘤主要的治療手段。波士頓科學公司生產的InterlockTM可解脫帶纖維毛彈簧圈是我們臨床上最常用的栓塞材料（圖1）。每個彈簧圈上都帶有致密的纖毛，獨特的Interlocking Arm-互鎖臂設計允許彈簧圈在最終解離點進入血管前可以導入和收回，用于增強彈簧圈輸送和回撤能力。另外，多種尺寸和形狀可滿足不同患者的手術需求，應用起來安全且快速有效。對于近段脾動脈瘤，如果入路直，那么用InterlockTM0.035栓塞系統，其40cm長度的彈簧圈的纖毛總長度近6 000cm，對大直徑的脾動脈瘤栓塞效率將非常高，缺點是通過性較差，對于扭曲的脾動脈，往往不能順利通過到達遠端瘤體。臨床上經常會碰到脾動脈非常扭曲的患者，對于脾門處的動脈瘤，那么InterlockTM0.018栓塞系統比較合適，它可以通過微導管到扭曲脾動脈的遠端對瘤體進行栓塞（圖2），缺點就是栓塞效率不及0.035系統彈簧圈，對于直徑大的脾動脈瘤，費用將會比較高。另外，栓塞的順序方面，首先需要栓塞瘤體的流出道，避免反流引起的內漏，栓塞分支血管用普通非可控彈簧圈即可。接著栓塞瘤體，最后栓塞近瘤體的流入道，這樣可以將瘤體完全栓塞（圖3）。

圖1 a：InterlockTM0.018彈簧圈，成圈后最大直徑14mm，最長長度30cm，成2D螺旋；b：InterlockTM0.035彈簧圈，成圈后最大直徑20mm，最長長度40cm，成立體結構，栓塞效率高

圖2 a：脾動脈扭曲嚴重，多個動脈瘤位于脾門處；b：微導管到達瘤體處，InterlockTM0.018彈簧圈可通過微導管進入瘤體進行栓塞

圖3 a：脾動脈瘤CTA三維圖；b：先栓塞流出道分支，再栓塞瘤體；c：栓塞流入道

3 脾動脈的腔內栓塞效果及可能出現的并發癥和預防處理

過去2年，我院血管外科治療脾動脈瘤45例，其中腔內治療44例，栓塞治療40例，手術成功率100%，術后隨訪顯示瘤體栓塞完全，無內漏。栓塞治療的并發癥相對少見，包括入路損傷、脾臟梗死、動脈瘤內漏、異位栓塞、栓塞后綜合征等。入路損傷包括穿刺點損傷（血腫、假性動脈瘤、神經損傷，常見于肱動脈穿刺）、腹腔干開口損傷（Fustar可彎鞘引起的損傷）、脾動脈損傷（鞘、導管、導絲損傷）等。可通過延長穿刺點壓迫時間、操作輕柔等進行預防。一旦出現則需進行穿刺點修復、支架植入修復等。脾臟血供豐富，癥狀性脾梗發生率低。預防措施為術中盡量只栓塞瘤體，避免栓塞脾門供血動脈或者脾臟實質。若出現小梗塞無需處理，有癥狀者對癥處理，繼發感染者（脾臟膿腫）需行脾臟切除（圖4）。動脈瘤內漏主要是由于栓塞不完全導致的。預防措施為術中將流入道、流出道完全栓塞。若出現內漏，需要再次栓塞或者開放手術切除。栓塞綜合征表現為發熱、腹痛、惡心、嘔吐、胸腔積液等，嚴重者出現胰腺炎表現，此時需給予抗炎等對癥處理。

4 小結

總的來說，脾動脈瘤腔內栓塞治療安全有效，但需切記動脈瘤遠近端一定要同時栓塞。對于解剖條件好，血管不扭曲的患者，應用InterlockTM0.035栓塞系統更加高效，但對于脾動脈扭曲患者，InterlockTM0.018栓塞系統更加合適。操作中最好有鞘輔助，動作輕柔。術前需詳細計劃，控制費用，全盤考量。

圖4 a：脾門處較大動脈瘤，脾動脈扭曲；b：反復嘗試，可調彎鞘無法通過脾動脈近端扭曲；c：患者訴疼痛，造影顯示局部有夾層表現；d：行脾動脈瘤+脾動脈主干栓塞；e、f：癥狀性脾臟梗塞，中大量胸腔積液