橈骨遠端骨折的規范化無痛閉合整復與石膏固定

米萌 李庭 高志強

橈骨遠端骨折是創傷骨科急診最常見的疾病之一，約占所有骨折的1/6[1]。絕大多數患者可以通過急診閉合整復石膏固定保守治療[2]。其余接受手術治療的患者術前仍需接受急診復位及制動。隨著加速康復外科(enhanced reco-very after surgery，ERAS)理念的引入，優化的規范化無痛閉合整復及石膏固定可以減少患者生理及心理的創傷應激，提高臨床療效，促進腕關節功能恢復，減少并發癥的發生，提升患者的滿意度。目前其已成為橈骨遠端骨折診療工作中的重要組成部分[3]。

一、橈骨遠端骨折的診斷

1.病史采集：(1)現病史：明確患者的主要臨床癥狀及受傷時間、機制、部位、范圍。詢問患者是否發現患處出血，警惕開放性骨折的可能(圖1)。(2)既往史：有助于評估患者的全身狀況，選擇適合患者的治療方式，同時對于需手術治療患者的圍手術期管理有重要意義。(3)藥物治療史及藥物過敏史：對于需要接受無痛閉合整復及手術治療的患者，應了解抗凝藥物治療史。對于規律服用氯吡格雷治療的患者，急診行臂叢神經阻滯出血風險大，應予以高度重視[4]。

2.體格檢查：(1)完整暴露患側手部、腕關節、前臂及肘關節，囑患者盡早去除暴露范圍內所有影響體格檢查及復位固定的覆蓋物和附屬物，如繃帶、外敷藥以及手鐲和戒指等(圖2)。(2)腕部腫脹常見。對于腫脹嚴重者，可見散在分布的瘀斑及水皰(圖3)。(3)根據受傷機制的不同，可出現不同的畸形外觀(圖4)。(4)反復確認皮膚、軟組織情況，排除開放性骨折的可能。常見的開放傷口位于腕關節尺背側及掌側腫脹的皮褶內。(5)觸診范圍應至少包括手部、腕部、前臂及肘關節。(6)橈骨遠端骨折最易受累的神經是正中神經，其損傷應予以排除。

3.X線檢查：(1)推薦將腕關節正位、側位和舟骨位X線作為基本檢查項目。橈骨遠端骨折合并同側舟骨骨折會直接影響治療方式的選擇(圖5)。(2)其他部位疑似損傷時可拍攝相應部位的X線片，如手正位、側位及斜位X線片，前臂正、側位，以及肘關節正、側位X線檢查等。

4.橈骨遠端骨折的分型：目前應用最為廣泛的是AO/OTA分型，將橈骨遠端骨折按照無關節面受累、部分關節面受累及完全關節面受累分為A、B、C 3型，并根據骨折的部位及嚴重程度分為9組27個亞型。明確橈骨遠端骨折的具體分型有助于對骨折穩定性做出判斷，并為治療方式的選擇提供依據。

二、橈骨遠端骨折的無痛閉合整復與石膏固定

在ERAS理念下，對于橈骨遠端骨折患者推薦在麻醉下進行閉合整復。這不僅能緩解患者的痛苦，減輕患者生理及心理的創傷應激，而且能創造更好的肌松環境，從而提高復位成功率[5-6]。

1.麻醉前準備：(1)病情告知與治療方法的選擇：按照既定診斷治療流程圖(圖6)，結合具體診斷分型與患者及家屬充分溝通，選擇適合的閉合整復及固定方式。ERAS理念主張在醫生的協助及指導下，由患者自主選擇是否接受麻醉下無痛閉合整復固定。對于年齡>60歲，既往有心、腦、血管等重要器官疾病及其他對于非麻醉下閉合整復預期耐受性較差的患者，建議在麻醉下閉合整復固定。(2)醫患共同簽署閉合整復固定及麻醉相關知情同意書。(3)麻醉相關檢查包括血常規、凝血功能檢查及心電圖檢查。必要時進行心肌酶譜、肝功能、腎功能、電解質、血氣分析等實驗室檢查及胸部X線片檢查。(4)麻醉前禁食水要求：臂叢神經阻滯前無特殊禁食水要求。(5)麻醉方式的選擇：綜合考慮患者耐受性、鎮痛時效及經濟情況等因素，如無特殊禁忌證，一般選擇超聲引導下經腋入路行臂叢神經阻滯作為橈骨遠端骨折急診閉合整復固定的首選麻醉方式(圖7，8)。

2.橈骨遠端骨折的規范化無痛閉合整復：對于傷后1周內就診的閉合橈骨遠端骨折患者，無論是否需要接受手術治療，都應在急診接受適當的閉合整復并將患肢確切固定于舒適體位。橈骨遠端骨折閉合整復的基本原則是利用相對完整側的軟組織合頁張力(圖9)，通過牽引、“折頂”、復位的過程恢復解剖形態并維持復位。(1)牽引：在整復及石膏固定過程中均應維持牽引。牽引能夠消除骨折端附近肌肉的異常收縮，解除骨折端的短縮畸形，恢復軟組織合頁張力，在一定程度上恢復骨性解剖形態。牽引時需要應用“三點接觸”原則[7]，作用力分別軸向施加于骨折遠、近端并相互對抗。骨折遠端作用力可以通過術者雙手拇指分別按壓牽拉橈骨莖突及尺骨莖突直接實現，也可以通過牽拉手掌及手指間接實現。骨折近端作用力通過助手固定肘部遠端實現。不應施加作用力于肘或肘上，這樣無法在復位過程中有效控制前臂的旋轉(圖10)。(2)“折頂”：即加重移位程度的過程，通過“三點接觸”原則實現，可以更加有效地解除骨折端嵌插，使骨折端對合，以恢復解剖形態(圖11)。(3)復位及維持復位：根據解剖形態復位，并通過另一“三點接觸”原則維持復位。此時作用力分別位于骨折遠端橈背側或橈掌側、骨折遠端尺側及骨折近端，作用分別為維持掌屈或背伸，維持尺偏及施加反向作用維持牽引(圖12)。(4)對于需要手術治療的不穩定橈骨遠端骨折，閉合整復的目的主要在于維持橈骨長度及糾正成角畸形，以利于消腫及二期手術治療。(5)應特別注意老年患者的皮膚情況，尤其是腫脹明顯者，復位時動作應盡量輕柔，以免發生皮膚裂傷。

圖1開放性橈骨遠端骨折圖2橈骨遠端骨折后手部飾物未及時去除，手指腫脹圖3橈骨遠端骨折腫脹嚴重者可見瘀斑圖4橈骨遠端骨折導致腕部畸形圖5右腕關節X線示右側橈骨遠端骨折合并同側舟骨骨折A正位B側位C舟骨位

圖6 橈骨遠端骨折診斷治療流程圖

圖7超聲引導下經腋入路行臂叢神經阻滯圖8經腋入路行臂叢神經阻滯的超聲引導截圖圖9不同類型橈骨遠端骨折軟組織合頁完整性A向掌側成角B向背側成角圖10閉合整復牽引時的“三點接觸”圖11閉合整復“折頂”時的“三點接觸”

3.橈骨遠端骨折的規范化石膏固定：(1)橈骨遠端骨折石膏固定的物品準備：各尺寸石膏繃帶，前臂保護套，石膏襯墊，紗布繃帶，測量尺，20℃水，鈍頭剪刀，醫用膠布(圖13)。(2)穩定型橈骨遠端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U型石膏固定。①體位：坐位肩外展60°，屈肘90°；平臥位肩外展45°，屈肘90°。患側前臂置于旋前位。②測量長度：遠端掌側不超過遠側掌橫紋，背側不超過掌骨頭，不應限制各掌指關節活動；近端位于肘橫紋下2橫指以遠，不應限制肘關節活動，屈肘時石膏邊緣不應卡壓肘部皮膚(圖14)。③選擇遠近端各超出石膏長度5 cm的前臂保護套，套于患側前臂。④石膏襯墊的應用：方法一為將石膏襯墊以“半重疊”技術(后一圈覆蓋前一圈寬度的1/2，逐圈纏繞)纏繞于患者前臂后行石膏固定。方法二為將石膏襯墊直接與石膏貼附后應用于患者前臂行石膏固定。值得注意的是，石膏襯墊應當在骨性突起處及關節附近適當加厚，以避免石膏對皮膚及軟組織過度壓迫。⑤制作石膏：前臂背托石膏常選擇15.0 cm×460 cm石膏繃帶，前臂掌背托及前臂U型石膏可根據患者前臂周徑選擇10.0 cm×460 cm或12.5 cm×460 cm石膏繃帶。按照測量長度折疊平鋪8～10層石膏繃帶。因熟石膏遇水會短縮約5%，因此應計算并留出相應冗余長度。根據掌骨頭及遠側掌橫紋形態剪裁石膏，扇形剪裁石膏以匹配第一掌指關節形態(圖15)。制作前臂U型石膏時，應在中點即肘關節后方垂直石膏縱軸剪開，以免石膏在此處異常增厚導致貼附不佳及給患者帶來不適感(圖16)。將制作好的石膏折疊后充分浸泡于20℃水中，待無氣泡產生后取出，由兩端向中央均勻用力擠出水分。在工作臺面上充分展平石膏上、下面。⑥石膏固定：將石膏放置于前臂稍偏橈側，遠端掌側不超過遠側掌橫紋，背側不超過掌骨頭，近端位于肘橫紋下2橫指以遠，用紗布繃帶以“半重疊”技術以滾動的方式貼附纏繞于患者前臂(圖17)。翻折前臂保護套，繼續以繃帶纏繞其上，向外略翻起不整齊的石膏邊緣，防止刺激石膏下方的皮膚。紗布繃帶不能超過保護套范圍直接接觸皮膚。如使用彈力繃帶，則不應在施加張力下纏繞，因為彈力繃帶的彈性作用是為傷后早期肢體腫脹提供緩沖。⑦石膏塑形：在石膏干燥變硬前，以“三點接觸”原則繼續維持復位(圖18)。將腕關節置于適度尺偏位。同時，向掌側成角的橈骨遠端骨折腕關節置于輕度掌屈位(根據以往經驗，一般掌屈<15°)或中立位。術者以一手小魚際維持尺偏，另一手大魚際維持屈伸。避免過度或極度掌屈位固定。(3)不穩定型橈骨遠端骨折以前臂掌背托或前臂U型石膏固定治療：其中，向背側成角的橈骨遠端骨折腕關節置于輕度背伸位(根據以往經驗，一般背伸<10°)或中立位。石膏固定方法如前所述(圖19)。

圖12根據解剖形態復位后，通過“三點接觸”原則維持復位圖13橈骨遠端骨折石膏固定的物品準備圖14石膏長度測量A背側B掌側

圖15前臂石膏的剪裁圖16前臂U型石膏固定時，在肘關節后方垂直石膏縱軸剪開圖17以“半重疊”技術用繃帶貼附纏繞石膏固定圖18以“三點接觸”原則塑型石膏

三、橈骨遠端骨折閉合整復固定效果的評估

1.外觀評估：石膏干燥變硬后，檢查石膏外觀是否滿足塑形要求，排除對皮膚軟組織的異常壓迫。檢查石膏長度，確認石膏無過長或過短，向遠端不超過掌骨頭及遠側掌橫紋，向近端不超過肘橫紋下方2橫指。檢查患肢遠端血液供應情況。

2.功能評估：指導患者屈伸各指及肘關節，確認無明顯活動受限(圖20)。詢問患者有無不適感。

3.影像學評估：拍攝患側腕關節正、側位X線片(圖21)。(1)通過正位X線片評估冠狀面側方移位及短縮糾正情況，測量尺偏角恢復程度。再次確認有無其他骨折。正位X線示復位固定可接受的參數是關節面壓縮<1 mm，橈骨短縮<3 mm。(2)通過側位X線片評估矢狀面成角畸形及短縮糾正情況，測量掌傾角恢復程度。再次確認有無其他骨折。側位X線示復位固定可接受的參數是掌傾角>-10°；根據以往經驗，推薦參數為掌傾角>0°。(3)必要時行CT檢查。

4.再次嘗試復位：如閉合整復效果未達到上述標準，則應再次嘗試復位。為提高治療效果，可建議患者接受無痛閉合整復固定。再次嘗試復位后評估仍無法達到標準者，建議接受手術治療。

四、橈骨遠端骨折閉合整復固定后的對癥處理

1.鎮痛處理：骨折端周圍持續的輕度疼痛較為常見，可給予口服鎮痛藥物對癥處理。建議規律給予“背景劑量”的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。但應注意非選擇性NSAIDs的不良反應包括胃腸粘膜損傷，選擇性COX-2抑制劑雖然胃腸道反應較輕，但與心血管不良事件增加有關，對于老年人群尤需慎重[8]。對于疼痛嚴重的患者，可給予適量中樞鎮痛藥。如疼痛仍未緩解，則按流程進行階梯化疼痛管理，給予弱阿片類或阿片類藥物。任何疼痛均不應被忽視。突發的疼痛、明顯加重的疼痛以及無法解釋的疼痛均應引起充分的重視。必要時囑患者就診并拆除石膏評估。

2.消腫處理：腫脹是常見癥狀。適當的閉合整復并將患肢固定于舒適體位可以有效緩解軟組織腫脹，但應避免反復復位，以免加劇腫脹。整復固定后3 d內給予間斷冰敷，鼓勵患者主動屈伸掌指關節及指間關節，適當抬高患肢，以緩解腫脹[9]。對于腫脹嚴重的患者，可給予口服消腫藥物治療。對于康復鍛煉所致的腫脹，可通過抬高患肢和間斷冰敷(每天多次，每次20 min)得以有效緩解。

3.瘙癢處理：瘙癢是石膏固定后的常見癥狀。不應僅因瘙癢而輕易拆除石膏。通過使用前臂保護套及石膏襯墊可有效減少瘙癢的發生。使用冷吹風機向石膏內吹氣亦是緩解瘙癢的有效方法。

五、橈骨遠端骨折閉合整復固定后的康復

遵循“自主、輕柔、到位、循序漸進”的原則。盡早開始以下康復鍛煉：(1)麻醉效果未消退前，可自主行輕柔、被動的掌指關節及指間關節運動。(2)麻醉效果消退后，盡早進行掌指關節及指間關節運動，用力重復做握拳、張開動作，促進遠端血液循環，促進消腫。(3)每天行肩關節屈伸、內收外展活動。若未固定肘關節，則應行屈伸肘鍛煉，避免肩肘關節僵硬。

六、橈骨遠端骨折閉合整復固定后的醫囑

1.石膏相關醫囑：(1)將《石膏固定注意事項》交予患者及家屬，囑患者自覺不適時隨診，尤其注意肢端血液供應情況，如發生突然出現或明顯加重的疼痛、麻木感，應盡快就診。(2)佩戴石膏不可持重，避免沾水。

2.定期復查相關醫囑：(1)每周復查1次。(2)不排除骨折移位，需再次整復固定或通過手術治療。(3)石膏固定時間根據骨折類型及愈合情況決定，一般為4～6周。

圖19 石膏固定治療 A 前臂U型石膏 B 前臂掌背托石膏

圖20 橈骨遠端骨折閉合整復固定外觀及功能評估 A 伸指 B 屈指

圖21橈骨遠端骨折閉合整復固定影像學評估A，B受傷后正、側位X線片示橈骨遠端骨折C，D無痛閉合整復石膏固定后復查正、側位X線片示骨折復位固定滿意