對埋頭加壓螺釘結合線纜固定治療髕骨骨折的療效分析

李紹良 李庭 王滿宜 吳新寶

髕骨骨折約占骨骼系統全部骨折的1%,臨床表現為顯著的疼痛腫脹和膝關節功能障礙,1/3的髕骨骨折需要手術[1-2]。髕骨骨折經典的治療方法是張力帶技術,即使用2枚平行的克氏針結合“8”字不銹鋼鋼絲環繞固定。但克氏針張力帶技術也存在一定的缺陷，在鋼絲或克氏針突出的皮下部位患者會有不適感甚至疼痛，克氏針會退出導致內固定失效;也有報道稱這種方法的感染率較高[3-4]。為了提高髕骨骨折的治療效果,同時避免張力帶固定的并發癥,本研究在臨床上使用埋頭加壓螺釘(headless compression screws,HCS)結合線纜固定的內固定方法治療髕骨橫行骨折的患者，旨在通過回顧分析影像學和功能結果,評價應用HCS結合線纜固定髕骨骨折的臨床效果。

資料與方法

一、對象

1．納入和排除標準：(1)病例納入標準：①18歲及以上的患者；②新鮮閉合髕骨骨折(受傷至手術時間<3周)；③髕骨中部簡單橫行骨折,分離移位≥4 mm或關節面臺階≥2 mm；④應用HCS結合線纜固定；⑤隨訪時間≥18個月。(2)病例排除標準：①18歲以下的患者；②骨折塊≥3塊的粉碎髕骨骨折；③髕骨近極或遠極骨折；④合并同側下肢需要手術處理的骨折或軟組織損傷；⑤既往同側膝關節陳舊骨折或手術史；⑥隨訪時間<18個月。

2．一般臨床資料：自2015年7月至2016年7月，北京積水潭醫院創傷骨科按照以上標準共納入15例患者，均為摔傷導致髕骨骨折,其中男10例，女5例；年齡18～55(36.2±9.6)歲；左側7例，右側8例。術前術后均拍攝標準的膝關節正、側位X線片。

二、手術方法

在椎管內麻醉下，患者取仰臥位，患肢上止血帶。行膝前正中縱切口，切口起自髕骨上緣，止于髕骨下緣。顯露髕骨骨折，清理骨折端，以巾鉗夾持復位骨折，確認解剖復位后用2枚克氏針縱穿髕骨臨時固定骨折。在透視下經髕骨下極自遠端向近端平行打入2枚1.6 mm 的導針，注意導針尖端不穿透髕骨近極骨皮質。透視確認導針位置后，應用測量尺測量髕骨內導針長度，使用比測量值短4 mm的HCS(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)。應用空心鉆鉆開髕骨遠端皮質并鉆透近端皮質。將螺釘擰入髕骨。使用1根1.0 mm鎖扣式鈦纜(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)依次穿入2枚HCS，在髕骨前以“8”字環繞固定，應用收緊鉗拉緊線纜，收緊鉗上的收緊力參數約30 kg，固定收緊鉗的鎖定扳手，被動屈伸膝關節檢查骨折端穩定后，應用鎖扣鉗鎖定線纜，最后用線纜鉗剪斷多余線纜。透視下檢查確認骨折復位及內固定位置滿意，沖洗傷口，依次縫合髕前腱膜、皮下組織及皮膚。

三、術后處理和功能評價

術后第2天開始鼓勵患者主動屈伸膝關節功能鍛煉，配合冷敷、非甾體類消炎藥控制疼痛。術后6～8周經X線片證實獲得初步愈合后開始患肢部分負重。3個月(骨折愈合)后開始完全負重活動。 術后1、2、3、6、12個月時攝膝關節關節標準正、側位X 線片，觀察骨折的愈合情況。術后18個月評價患者膝關節主動活動度，并采用Bostman膝關節評分標準評定功能，28～30分為優，20～27 分為良，20分以下為差。

結 果

15例患者手術時間45～70(55.9±8.5)min；隨訪時間18～24(19.8±3.5)個月，術后3個月影像學檢查結果均提示骨折獲得完全骨性愈合。膝關節最終活動度為屈曲平均110(100～140)°，伸直5(0～10)°，膝關節活動范圍平均105(95～140)°。Bostman 評分為 25～30 (28.2±1.8) 分。所有病例未出現切口愈合不良、感染、鈦纜斷裂或內固定失效。患者均未訴內固定不適癥狀(典型病例見圖1)。

討 論

直接暴力和間接暴力都可造成髕骨骨折。膝關節屈曲時股四頭肌的強力收縮通常導致髕骨橫行骨折；橫行骨折可發生在髕骨的中部近極或遠極。髕骨骨折破壞了伸膝裝置和髕股關節的完整性[5]。因此髕骨骨折治療目的應該是重建髕股關節和伸膝裝置的完整性,應用足夠堅強的內固定以利于早期功能康復活動。髕骨骨折行切開復位內固定的指征是骨折移位超過3 mm,關節面臺階超過2 mm,或伸膝裝置斷裂[6]。

髕骨的前表面承受股四頭肌的牽張力,而在后方的髕股關節產生壓力作用。這是手術固定髕骨時必須考慮的因素。臨床上常用的張力帶固定技術指的是克氏針結合環形鋼絲的固定方式[7]。

張力帶的固定原則是在肌肉收縮和負重時將牽張力轉化成壓力。

實際臨床工作中張力帶固定髕骨骨折后,常見克氏針退針,鋼絲斷裂，內固定失效等并發癥。為了解決內固定失效的問題,有的學者提出單純應用空心釘固定髕骨骨折。理論上空心釘可以在骨折線處形成加壓,力學作用強于克氏針鋼絲,但空心釘只能把持髕骨內的松質骨,在力學實驗中空心釘固定容易失效導致骨折分離移位[8-9]。也有學者建議在應用空心釘固定的基礎上,經空心釘穿入鈦纜,由鈦纜在髕骨前表面形成“8”字固定,以期將空心釘承擔的牽張力轉移分散在髕骨的表面皮質。這樣可以形成穩固的固定，在臨床取得了滿意的治療效果[10]。

圖1患者女,28歲,摔傷致右髕骨骨折A術前膝關節正位X線示右側髕骨骨折,分離移位明顯B術前膝關節側位X線示右側髕骨骨折,分離移位明顯C術后即刻膝關節正位X線示骨折獲得解剖復位，內固定位置佳D術后即刻膝關節側位X線示骨折獲得解剖復位，內固定位置佳。埋頭空心釘未突出髕骨近極及遠極E術后22個月膝關節正位X線示骨折愈合F術后22個月膝關節側位X線示骨折愈合G術后22個月膝關節伸直0°H術后22個月膝關節屈曲140°,Bostman評分30分

Carpenter等[11]通過力學試驗比較了不同固定方式固定髕骨橫行骨折的強度,包括單純螺釘固定、克氏針張力帶和空心釘張力帶技術，結果顯示張力帶穿過空心釘技術的固定強度最高。

隨著新器械新技術的發明推廣，在臨床應用中作者所在研究團隊將空心釘改良為HCS,將張力帶鋼絲改良為線纜。HCS的優勢首先是可以在骨折端形成加壓；其次釘尾可以埋入骨質。這樣不但避免釘尾刺激髕腱,而且避免了線纜與釘尾的摩擦,更不會像克氏針一樣出現退針退釘的現象。線纜的優勢在于符合人體工程學原理，工具高度整合，操作簡化出錯率低；而且在收緊過程中不易彎曲或形成死結,張力在線纜內分布均勻,在應用收緊鉗收緊線纜時力量數值可讀可控。

本組所有患者均在3個月內獲得完全的骨性愈合,而且在愈合的X線片上顯示骨折均為一期愈合,骨折周圍沒有骨痂形成。根據AO骨折內固定原則,證實HCS結合線纜固定髕骨骨折可以達到堅強內固定的要求,驗證了HCS結合線纜治療髕骨骨折的臨床效果。本組患者均獲得滿意的膝關節活動度及功能評分，其原因在于HCS結合線纜治療簡單髕骨骨折可以獲得可靠的固定強度,允許患者術后即刻開始膝關節主動功能鍛煉。

當然,避免術后內固定失效需要一定的手術經驗。本研究的經驗是首先在術中要確保骨折解剖復位,良好的骨折復位有利于保護內固定。其次,要選用較長度測量值短4 mm的HCS,確保螺釘的頭部和尾部都埋在髕骨松質骨內,避免釘頭或釘尾在髕骨的近端皮質和遠端皮質外；否則線纜容易與釘頭和釘尾發生摩擦,增加線纜斷裂的風險。最后,在收緊鈦纜時,需要嚴格遵守線纜操作守則,需要將線纜緊張到合適的程度,一般在30～40 kg即可。本研究術中顯示收緊力低于此值起不到固定效果,而高于此值容易發生鈦纜斷裂。當然，對于粉碎的髕骨骨折，也難以應用這樣的固定方法，所以需要嚴格的掌握手術適應證。

由于本研究是回顧性研究，未能與張力帶進行比對，且臨床病例數量較少，系統誤差不可避免。 總之，通過這組病例的臨床治療效果評估，可以認為使用Hebert釘結合鈦纜技術治療簡單橫行的髕骨骨折能夠獲得滿意的治療效果。