基于FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式提高手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量的應(yīng)用

張瑞明 孫子喬

美國(guó)醫(yī)院組織(Hospital Corporation of America，HCA)于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的(findorganize-clarify-understand-select-plan-docheck-action，F(xiàn)OCUS-PDCA)循環(huán)管理模式[1]為戴明環(huán)(plan do check action，PDCA)循環(huán)管理的進(jìn)一步延伸，在于更仔細(xì)了解和分析程序中的環(huán)節(jié)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的，除企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理使用外，在護(hù)理管理的各個(gè)領(lǐng)域也廣泛應(yīng)用[2]。FOCUS-PDCA模式分9大步驟：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(Find)，成立改進(jìn)小組(Organize)，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范(Clarify)，出現(xiàn)問(wèn)題的根本原因分析(Understand)，選擇可改進(jìn)的流程(Select)，制定改進(jìn)計(jì)劃(Plan)，實(shí)施計(jì)劃、收集資料和分析(Do)，檢查、評(píng)估新流程的實(shí)施結(jié)果(Check)，確保新流程的實(shí)施并持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)(Action)。2016年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日平均手術(shù)量約200臺(tái)，呈遞增趨勢(shì)，各種診療手術(shù)器械需求量大。手術(shù)刀是外科手術(shù)常用且最基本的器械，是外科醫(yī)生用來(lái)完成手術(shù)最得力的工具[3]。手術(shù)刀主要用于組織的切割、止血等，使用中易沾染大量有機(jī)物，如不及時(shí)清洗極易導(dǎo)致有機(jī)物干涸，給清洗工作帶來(lái)很大困難。沾染的血液、體液等若不徹底清除，不僅會(huì)導(dǎo)致疾病的交叉?zhèn)鞑ィ斐舍t(yī)院感染，還會(huì)在消毒滅菌過(guò)程中產(chǎn)生結(jié)晶、炭化，有機(jī)物中某些成分腐蝕器械表面涂層，使器械銹蝕。2015年清洗質(zhì)量不合格記錄中，手術(shù)刀柄清洗不合格數(shù)位居首位。故自2016年起對(duì)手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量進(jìn)行管理，應(yīng)用FOCUS-PDCA模式逐步完善并規(guī)范手術(shù)刀柄清洗標(biāo)準(zhǔn)操作流程，取得滿意效果。

1 FOCUS-PDCA循環(huán)管理方法

1.1 材料選取

本研究對(duì)象為手術(shù)室回收來(lái)的手術(shù)刀柄；清洗設(shè)備包括全自動(dòng)清洗消毒機(jī)，Medisafe超聲清洗機(jī)，壓力蒸汽噴槍；清洗劑及工具為3M多酶清洗劑、清洗刷、壓力水槍及氣槍和清洗籃筐；清洗監(jiān)測(cè)設(shè)備為帶光源放大鏡，Shinyo Lumitester三磷酸腺苷(adenosine triphophate，ATP)熒光檢測(cè)儀。

1.2 FOCUS-PDCA模式實(shí)施方法

(1)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。2015年科室清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄中，手術(shù)刀柄不合格數(shù)380件，位居首位，故將提高手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量作為質(zhì)量改進(jìn)(quality improvement，QI)選題。

(2)建立組織。成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)小組，選取具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)計(jì)劃的制定，小組成員負(fù)責(zé)具體計(jì)劃的實(shí)施；護(hù)士長(zhǎng)作為協(xié)調(diào)員，每月進(jìn)行一次例會(huì)，匯報(bào)計(jì)劃進(jìn)度。

(3)澄清問(wèn)題。回顧手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和現(xiàn)行的清洗流程，觀察并分析手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量的問(wèn)題所在，主要有成本、人員、管理和設(shè)備設(shè)施4個(gè)方面。

(4)根因分析。利用魚骨圖對(duì)影響器械清洗質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行根因分析，從成本、人員、管理、設(shè)備中找出8個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證，確定5個(gè)末端因素為主要影響因素，即器械存放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未及時(shí)送洗，使用后的刀柄未做預(yù)處理與保濕，崗位職責(zé)不明確，多酶清洗劑未及時(shí)更換，清洗工具選擇處理不當(dāng)(如圖1所示)。

(5)選擇流程。根據(jù)分析結(jié)果完善清洗流程，選擇合適的工具；對(duì)使用后的刀柄做相應(yīng)的預(yù)處理、及時(shí)送洗；酶洗液及時(shí)換洗保證清洗效果；制定相對(duì)完善的清洗流程等作為改進(jìn)清洗質(zhì)量方法。

(6)建立計(jì)劃。CQI小組制定詳細(xì)計(jì)劃表，將清洗質(zhì)量改進(jìn)的每一步落實(shí)到每個(gè)月；建立手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)。

圖1 影響刀柄清洗質(zhì)量的相關(guān)因素魚骨圖

表1 FOCUS-PDCA循環(huán)管理前后手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量情況統(tǒng)計(jì)表

(7)實(shí)施計(jì)劃。①根據(jù)刀柄污染的嚴(yán)重程度進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)處理，污染嚴(yán)重適當(dāng)延長(zhǎng)浸泡時(shí)間；②選擇合適的清洗工具及方法，壓力蒸汽噴槍在工作時(shí)可產(chǎn)生8 bar蒸汽壓力，清洗時(shí)帶有一定的溫度及壓力沖洗，凝固的血液、沉淀物即可被清除掉，此法利用物理原理清潔污染物，對(duì)刀柄潛在的損害相對(duì)較小；③多酶清洗劑宜現(xiàn)配現(xiàn)用，控制使用時(shí)間在4 h內(nèi)，水溫控制0～45 ℃，提高多酶清洗液最佳清洗效價(jià)；④器械擺放合理，選擇合適的清洗程序；⑤加強(qiáng)與臨床使用科室溝通，做好預(yù)處理，及時(shí)送洗；⑥加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行階段性培訓(xùn)考核；⑦完善崗位制度，明確崗位職責(zé)。

(8)檢查效果。采取多種措施驗(yàn)證改進(jìn)效果：①整改措施明確責(zé)任人，持續(xù)追蹤確保落實(shí)到位；②隨機(jī)抽取護(hù)士及護(hù)理員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括手術(shù)器械的清洗流程知識(shí)、修改后的相關(guān)制度流程等內(nèi)容；③科室護(hù)士長(zhǎng)及小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)督導(dǎo)，包括預(yù)處理及清洗的方式、方法等；④分析手術(shù)刀柄返洗數(shù)據(jù)，召開(kāi)CQI會(huì)議綜合分析并與改進(jìn)前數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，確定有效。

(9)執(zhí)行措施。對(duì)改進(jìn)后的情況進(jìn)行綜合分析與總結(jié)，總結(jié)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題歸入下一個(gè)PDCA環(huán)，分析原因，提出解決辦法，制定持續(xù)改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)目測(cè)法。借助帶光源放大鏡觀察手術(shù)刀柄表面清潔光亮，無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑為合格。

(2)ATP熒光檢測(cè)法。采用ATP污染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)，參照廠家推薦的基準(zhǔn)值，判斷是否合格。監(jiān)測(cè)人員佩戴一次性PE手套相對(duì)光單位(relative light unit，RLU)為0，避免人為影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，行x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用結(jié)果

2.1 器械清洗效果

器械的返洗率由實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前的8.67%，下降至實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理后的1.33%，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.25，P＜0.05)；器械清洗合格率目測(cè)法和ATP熒光檢測(cè)法分別由實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前的91.33%和84.67%，提高至實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理后的98.67%和94.67%；實(shí)施FOCUS-PDCA循環(huán)管理前、后比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.25， x2=4.05；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 器械返洗率變化趨勢(shì)

2017年1-12 月刀柄返洗率由1月份基線調(diào)查值8.67%下降至12月的1.33%，呈逐月下降，2017年9月達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值以下，并逐步趨于穩(wěn)定，如圖2所示。

圖2 2017年各月刀柄返洗率趨勢(shì)曲線圖

3 FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用價(jià)值

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS-T367-2012)消毒滅菌基本原則規(guī)定，對(duì)重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先進(jìn)行清潔再進(jìn)行滅菌[4]。《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范》(WS 310.1-2016)、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》(WS 310.2-2016)、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》(WS 310.3-2016)規(guī)定使用后的手術(shù)器械必須經(jīng)過(guò)徹底的清洗消毒，才可以進(jìn)行滅菌，才能保證滅菌質(zhì)量合格安全[5-7]。器械上殘留的任何有機(jī)污染物，如血液、黏液及蛋白質(zhì)等，均影響有機(jī)污染物和滅菌介質(zhì)的有效接觸，形成的細(xì)菌生物膜或芽胞保護(hù)膜影響滅菌因子的穿透，導(dǎo)致消毒、滅菌失敗。隨著自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)刀已從最初的石、木、銅鐵制品發(fā)展為集切開(kāi)、止血、抽吸甚至放射治療等于一身的多功能、多用途的現(xiàn)代高科技產(chǎn)品，如電凝刀、氬氣刀和超聲刀等。

手術(shù)刀根據(jù)形狀、大小有不同的使用范圍[3，8]。刀片為一次性使用，刀柄的設(shè)計(jì)遵從《手術(shù)刀片》(YY0174-2005)、《手術(shù)刀柄》(YY0175-2005)、《手術(shù)刀片和手術(shù)刀柄的配合尺寸》(GB 8662-2006/ISO 7740：1985)標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。常用手術(shù)刀柄有3號(hào)、4號(hào)和7號(hào)3種型號(hào)：3號(hào)全長(zhǎng)12.5 cm，慣稱小號(hào)刀柄，與10、11、12和15號(hào)手術(shù)刀片配合使用，用于淺小部割切；4號(hào)全長(zhǎng)14 cm，慣稱普通刀柄，與20、21、22、23、24和25號(hào)手術(shù)刀片配合使用，用于淺部割切；7號(hào)全長(zhǎng)16 cm，慣稱細(xì)長(zhǎng)刀柄，與10、11、12和15號(hào)手術(shù)刀片配合使用，用于深部割切。使用中刀柄頻繁接觸患者的組織、血液和體液等有機(jī)物，使用后常給其清洗消毒帶來(lái)很多問(wèn)題。手術(shù)刀柄相當(dāng)于普通手術(shù)器械，結(jié)構(gòu)也較復(fù)雜，增加了清洗消毒不合格的風(fēng)險(xiǎn)，故自2016年起對(duì)手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量進(jìn)行管理，應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式逐步完善并規(guī)范手術(shù)刀柄清洗標(biāo)準(zhǔn)操作流程，取得滿意效果。

供應(yīng)室是醫(yī)院的關(guān)鍵部門，消毒供應(yīng)中心承擔(dān)醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗消毒、滅菌以及無(wú)菌物品供應(yīng)的部門，其工作質(zhì)量直接關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量、患者和醫(yī)護(hù)人員的安全，與醫(yī)院感染有著密切的關(guān)系，必須在各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)用FOCUSPDCA循環(huán)管理模式實(shí)施科學(xué)管理，提高供應(yīng)室質(zhì)量安全[12]。

4 結(jié)語(yǔ)

FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式運(yùn)用科學(xué)的方法分析日常工作，去除不必要的程序，提高工作效率，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一種有效方法。QI的核心在于“質(zhì)量改進(jìn)像馬拉松比賽一樣，永無(wú)止境，總有需要改進(jìn)的地方”。本研究中，ATP熒光檢測(cè)法手術(shù)刀柄清洗質(zhì)量合格率提高至94.6%，其流程中仍存在需要改進(jìn)的地方，研究手術(shù)器械在手術(shù)室前期預(yù)處理可一定程度影響器械的清洗質(zhì)量，與手術(shù)室溝通，提高其認(rèn)知程度及合作程度可進(jìn)一步提高清洗質(zhì)量。