椎間盤鏡后路摘除術與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的療效對比分析

劉美霞 于英楠 聶曉英 翟田敏

[文章編號] 1672-8270(2019)02-0071-04 [中圖分類號] R681.5+3 [文獻標識碼] A

腰椎間盤突出癥患者主要臨床癥狀表現涵蓋腰腿疼痛以及下肢感覺運動功能障礙等，其中腰椎間盤退行性改變或遭受外力后引發的髓核向后方椎管突出，進一步對馬尾神經和神經根造成壓迫，從而導致上述癥狀出現[1]。受壓的神經根缺血以及繼發性炎癥反應是腰椎間盤突出癥的主要病理基礎，針對病情較為輕微的患者可予以保守治療，而病情較為嚴重或經保守治療無效的患者則需予以手術治療，以解除壓迫，改善患者臨床癥狀[2]。

目前，臨床上用以治療腰椎間盤突出癥的最常見方式包括椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除等，不同的治療術式對患者臨床療效以及預后的影響可能存在差異[3]。本研究運用椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥，對比兩種治療方法的療效及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月內蒙古醫科大學第二附屬醫院收治的194例腰椎間盤突出癥患者，以隨機數表法將其分為觀察組和對照組，每組97例，對照組采用椎間盤鏡后路摘除術治療，觀察組則采用椎間孔鏡下髓核摘除術。觀察組中男性51例，女性46例；年齡40～70歲，平均年齡(57.01±9.56)歲；病程7～45個月，平均病程(21.57±10.02)個月。對照組中男性52例，女性45例；年齡40～72歲，平均年齡(56.94±9.61)歲；病程6～46個月，平均病程(21.61±10.04)個月。兩組上述資料比較均無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，且醫院倫理委員會予以批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①所有患者均經X射線片、CT以及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；②患者經常規保守治療6個月無效；③無臨床病歷資料缺失。

(2)排除標準：①復發性腰椎間盤突出癥者；②存在腰椎不穩或滑脫、脊柱側凸癥狀等；③合并腰椎結核、椎間盤炎癥等感染性疾病者；④存在交流溝通障礙以及精神疾病者。

1.3 儀器設備

采用DCZJ-II型椎間盤鏡(山東冠龍醫療用品有限公司)；DCZJ-III型椎間孔鏡(山東冠龍醫療用品有限公司)；Siremobil Compact L型移動式C形臂X射線機(德國西門子公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組。予以椎間盤鏡后路摘除術治療，術前予以硬膜外麻醉處理，患者均取俯臥位，采用墊枕將腹部兩側懸空，常規消毒鋪巾。隨后旁開中線1.5～2.0 cm，置入定位導針，采用移動式C形臂X射線機明確病變情況后以導針孔為中心，縱行切口為1.5 cm，依次切開皮膚、皮下和腰背筋膜。置入擴張管以及工作管，予以自由臂固定，進行光學影像系統鏈接[4]。清除視野中的脂肪組織，針對存在韌帶和硬膜囊粘連患者先行神經根管擴大，暴露硬膜囊與神經根，采用神經根拉鉤將神經根拉向內側，充分暴露突觸椎間盤，對變性的髓核組織予以切除。對存在神經根管下閘患者，則需行神經根管擴大減壓。針對椎管內出血予以明膠海綿止血，針對椎管外出血予以電凝止血，按照切口內滲血情況可予以置管引流處理[5]。

(2)觀察組。采用椎間孔鏡下髓核摘除術治療，術前處理與對照組一致，采用導針于患側定位后，縱切皮膚1.5 cm，置入擴張套管，剝離椎旁肌肉，置入通導管于黃韌帶表面，進行光學影像系統鏈接。充分顯露椎板下緣和椎間隙黃韌帶，根據具體情況對椎板和黃韌帶進行咬除，暴露硬膜和神經根，明確病變椎間隙，采用刮匙破開后縱韌帶，取出病變髓核，保護神經根，并適當擴張側隱窩和神經根管，保證神經通暢、松弛。

(3)兩組患者術后均予以沖洗椎間隙、常規縫合以及抗感染處理[6]。

1.5 觀察與評價指標

(1)比較兩組臨床療效、各項手術指標水平、手術前后采用日本骨科協會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分評價術后復發率以及并發癥發生情況的差異。臨床療效評定標準[7]：①治療后臨床癥狀基本消失，腰椎活動度、直腿抬高實驗以及神經功能恢復正常，工作和生活恢復正常記為優；②治療后臨床癥狀顯著緩解，腰椎活動度、直腿抬高實驗以及神經功能部分恢復，工作和生活基本恢復正常記為良；③治療后臨床癥狀有所好轉，工作和生活仍受影響為一般；④臨床癥狀無好轉，甚至加重記為差。手術指標包括手術時間、術中出血量、術后下床時間以及住院時間[8]。

(2)采用JOA評分，其內容涵蓋上肢運動功能、下肢運動功能、感覺以及膀胱功能4個方面，總分0～17分，得分越高表示患者頸椎功能越好[9]。并發癥主要包括神經損傷以及椎間隙感染等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析，計數資料以(%)表示，實施x2檢驗，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，實施t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療療效對比

觀察組治療效果的優良率為91.75%，大于對照組的88.66%，但兩組比較差異無統計學意義(x2=0.525，P＞0.05)，見表1。

表1 兩組治療療效對比(例)

2.2 兩組手術指標水平對比

觀察組手術時間(81.52±14.93)min，明顯長于對照組的(70.22±18.05)min，其差異有統計學意義(t=6.172，P＜0.05)；觀察組術中出血量、術后下床時間和住院時間明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=45.052，t=7.613，t=6.307；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組手術前后JOA評分對比

術前、術后3個月及術后6個月，觀察組的JOA評分與對照組比較，差異均無統計學意義(t=0.306、t=0.979、t=0.547；P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組術后復發及并發癥發生情況對比

觀察組術后復發率、神經損傷率和椎間隙感染率與對照組比較，差異均無統計學意義(x2=1.052，x2=0.339，x2=2.021；P＞0.05)，見表4。

表2 兩組手術指標水平對比(±s)

表2 兩組手術指標水平對比(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后下床時間(d) 住院時間(d)觀察組 97 81.52±14.93 33.52±9.44 2.28±1.01 7.18±2.37對照組 97 70.22±18.05 80.83±9.56 4.97±2.08 8.94±2.67 t值 6.172 45.052 7.613 6.307 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術前后JOA評分對比(分，±s)

表3 兩組手術前后JOA評分對比(分，±s)

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月觀察組 97 11.02±1.75 27.15±2.47 27.27±2.01對照組 97 11.08±1.80 26.88±2.52 27.15±1.96 t值 0.306 0.979 0.547 P值 0.379 0.164 0.292

表4 兩組術后復發情況以及并發癥發生情況對比[例(%)]

3 討論

隨著影像學技術的不斷發展，腰椎間盤突出癥的臨床診斷率正逐年呈升高趨勢[10]。迄今為止，臨床上采用各種手術治療腰椎間盤突出癥，而手術方式則逐漸傾向于微創治療[11]。微創手術主要是通過內窺鏡以及高分辨X射線機等設備予以手術，具有創傷較小以及效果較佳等優勢[12]。

椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除是目前臨床上應用廣泛的治療腰椎間盤突出癥手術方式，但關于上述兩種手術的治療效果以及對預后影響的差異相關報道并不多見[13]。本研究顯示，運用椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥均可獲取顯著的臨床療效，且兩組療效無明顯差異。本研究提示，椎間孔鏡下髓核摘除術具有更長的手術時間，其中主要原因可能與該治療術式操作更加復雜、穿刺定位要求精確度較高有關。椎間孔鏡下髓核摘除術在置管以及粘連等復雜情況下操作難度增加，對術者的專業技巧要求較高，從而導致手術時間延長[14]。然而，本研究中觀察組術中出血量、術后下床時間及住院時間明顯少于對照，表明椎間孔鏡下髓核摘除術可明顯減少對患者造成的創傷，促進患者術后早日康復，分析其原因，椎間孔鏡下髓核摘除術主要是在高倍視野下完成操作，有效避免手術過程中對肌肉軟組織造成不必要的損傷，減輕了對腰椎結構的破壞，且不會影響脊柱的正常結構。

經椎間孔鏡下髓核摘除術具有以下優勢：①沖洗液形成的壓迫能夠起到止血作用，并有利于醫師辨別視野，減少出血量；②手術進行過程不會產生對神經根的過多刺激；③通過對創面清洗可清除炎癥致痛物質減小患者軟組織疼痛；④對肌肉軟組織損傷很小，避免對腰椎結構形成破壞；⑤高倍視野有利于清除視野內對神經根有壓迫的物質，手術更加徹底；⑥手術采用局麻，可避免全麻插管。

本研究提示，椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥在改善患者腰椎功能方面效果相當；觀察組復發率、神經損傷率以及椎間隙感染率與對照組比較差異無統計學意義，表明運用椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥復發率以及并發癥發生率均較低，預后較佳[15]。因此，醫師可根據自身具備的實際條件制定手術方案。

運用椎間盤鏡后路摘除與椎間孔鏡下髓核摘除治療腰椎間盤突出癥在患者預后方面均無顯著差異，但椎間孔鏡下髓核摘除術的手術時間更長，對患者造成的創傷更小，術后恢復較快，椎間孔鏡下髓核摘除術能夠適用于腰椎間盤突出癥的治療。