四腔心切面法和四腔心平面頭側偏斜法彩色多普勒超聲檢查對孕期胎兒心臟畸形的診斷價值對比

王 杏 司徒瑩 謝家玉

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)為嬰幼兒先天性畸形中的一種，是造成新生兒死亡的常見病因，發病率高達6%～10%[1]。如何快速準確的檢測胎兒的先天畸形、減少漏診率至關重要。目前，常規的超聲檢查對簡單型CHD檢出率較高，如室間隔缺損、房間隔缺損等，但對復雜型CHD的診斷易漏診[2]。本研究旨在通過回顧性分析行產前超聲檢查的3800例孕產婦的臨床資料，探討四腔心切面法和四腔心平面頭側偏斜法彩色多普勒超聲檢查對孕期胎兒心臟畸形的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2017年12月于陜西省第四人民醫院超聲醫學科行產前超聲檢查的3800例孕產婦，年齡20～43歲，平均年齡(28.6±5.8)歲；孕周19～40周，平均孕周(23.9±6.2)周。依據超聲檢查方法的不同將其分為對照組與觀察組。將采用四腔心切面法檢查的1848例孕產婦納入對照組，采用四腔心平面頭側偏斜法檢查的1952例孕產婦納入觀察組。所有入選孕產婦均具備可能導致胎兒畸形的危險因素和指標，包括高齡、孕早期感冒、胎兒宮內發育緩慢、實驗室檢查陽性和常規超聲檢查可疑畸形等。所有孕產婦均通過B超檢查并且成功隨訪，58例行尸檢常規大體解剖，并進行詳細檢查和記錄。

1.2 儀器設備

采用Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)；LOGEQ E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)。

1.3 超聲檢查方法

LOGEQ E9 Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4.0～5.0 MHz。采用儀器預設的胎兒和胎心檢查程序。所有檢測人員均具備診斷和篩查資格，檢查均不少于兩名專家進行。受檢孕婦取仰臥位，根據超聲檢查步驟進行。常規超聲檢測首先明確胎兒的孕周和發育狀況是否符合。

(1)對照組。采用四腔心切面法進行檢查，明確胎兒心臟所在位置后，在橫隔上方橫切胎兒胸腔以顯示四腔心，仔細觀察胎兒四腔心切面情況，對心室、心房、房室間隔和房室瓣膜等進行觀察和評價。

(2)觀察組。采用四腔心平面頭側偏斜法進行檢查，在觀察四腔心切面的基礎上，保持探頭位置不變，使聲束平面略微朝向胎兒頭側偏斜，可對左室流出道、左室和主動脈的連接、右室流出道切面、右室和肺動脈的連接進行觀察評價，從而對胎兒心臟的結構和連接關系進行綜合評價，判斷其有無心臟畸形。發現異常者行胎兒心臟超聲心動圖專項檢查。所有孕婦均隨訪至終點事件，產后新生兒查體及引產，引產后行尸體解剖，如果繼續妊娠者則每月行超聲復查直到分娩，新生兒產后經外科手術或超聲心動圖驗證。

1.4 診斷標準

以產后新生兒查體或引產后尸檢畸形種類為金標準，與產前超聲檢查結果進行比較，觀察超聲在胎兒不同心臟畸形中的檢出率、診斷敏感度及漏診和誤診情況。漏診率=漏診數÷金標準檢出數；誤診率=假陽性例數÷金標準標出數；準確率=靈敏度+特異度-1。

1.5 統計學方法

所有數據資料均使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以百分比(%)表示，進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種超聲檢查方法圖像顯示情況對比

本研究3800例孕產婦均完成四腔心切面法或四腔心平面頭側偏斜法超聲檢查。觀察組1952例孕產婦中1918例(占98.26%)獲得滿意心臟切面圖像，25例顯示四腔心清晰但兩流出道切面顯示不夠清晰，9例只有部分心臟顯示，切面辨認困難；對照組1848例孕產婦中1785例(占96.59%)獲得滿意心臟切面圖像，63例只能顯示部分心臟，各個切面辨認均困難。

2.2 兩種超聲檢查方法對胎兒心臟畸形診斷準確情況對比

(1)經證實所有胎兒中共有41例(占1.07%)先天性心臟畸形，其中觀察組22例，對照組19例。包括房間隔缺損4例、室間隔缺損18例，完全性大動脈轉位3例，法洛四聯癥4例，Ebstein綜合征2例，左心發育不良綜合癥2例，心內膜墊缺損3例，主動脈狹窄2例，三尖瓣下移1例，二尖瓣閉鎖1例，肺動脈瓣閉鎖并三尖瓣閉鎖1例。

(2)觀察組產前超聲檢出心臟畸形胎兒21例，漏診1例CHD，出生后證實為法洛四聯癥；對照組產前超聲檢出心臟畸形胎兒16例，漏診3例CHD，出生后證實為主動脈狹窄1例、法洛四聯癥1例、大動脈轉位1例，誤診1例，超聲診斷心室中隔缺損，出生后心臟復查無異常，觀察組診斷準確率明顯高于對照組，差異有統計學意義(x2=2.978，P＜0.05)，漏診率和誤診率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(x2=3.556，x2=2.783；P＜0.05)，見表1。

表1 兩種超聲檢查方法對胎兒心臟畸形漏診、誤診情況和診斷準確率對比(%)

2.3 超聲影像學表現

胎兒心臟切面典型超聲影像學表現中，胎兒四腔心切面示室間隔缺損，胎兒四腔心切面示肌部室間隔缺損，胎兒四腔心平面頭側傾斜切面示法洛四聯癥(肺動脈瓣閉鎖)，胎兒四腔心平面頭側傾斜切面示右室雙出口，大動脈轉位，室間隔缺損，如圖1所示。

圖1 胎兒心臟切面典型超聲影像圖

3 討論

胎兒畸形在新生兒死亡因素中高居第二位，少數癥狀輕微患兒無需治療即可自愈，但大多數患兒需要通過手術治療和矯正，嚴重者甚至胎死腹中[3]。先天性心臟畸形不僅降低了患兒的生存質量，同時加重了產婦家庭乃至整個社會的經濟負擔[4-5]。胎兒在宮內發育2個月時心臟發育已經較為成熟，能夠清楚的辨認出四腔心。

四腔心是心臟畸形篩查的最基本切面，可以檢測單心房、心室、左右心發育不良、心臟腫瘤、房室瓣閉鎖、三尖瓣下移畸形等癥狀[5-6]。在孕周達到20周后胎兒心臟發育更為完善，有研究證明，20～26孕周是心臟畸形篩查的最佳時間段[7-8]。夏麗華等[9]研究表明，四腔心切面可診斷出約80%的心臟畸形。但四腔心切面法對四腔心切面無明顯改變的心臟畸形容易漏診，如僅存在房室大小不對稱、心臟軸異常等非特異性異常，以及法洛氏四聯癥、大動脈轉位等嚴重復雜型心臟病[10]。因此，在此診斷基礎上增加左右室流出道切面的診斷，可以獲取更多的心臟信息，亦可觀察和評估心室、心房、肺動脈和主動脈以及在心臟節段分析法理論中六大關系中的五大連接關系，只有腔靜脈和右房的連接無法觀察到，因此可全面評估心臟狀況，避免了單獨檢查四腔心切面的缺點，但在過去同時獲得四腔心切面和左右室流出道切面較為困難，而四腔心平面頭側偏斜法是一種連續的、動態的從四腔心到左右室流出道切面的檢查方法，該方法操作較為簡便，成功率高。

超聲診斷雖準確率高，但是診斷結果亦會受到各方面的影響，包括儀器本身的局限性、醫師的判斷、孕婦的身體狀況和胎兒的發育狀況等[11]。四腔心平面頭側偏斜法和四腔心切面法在操作上看只是簡單的探頭聲束偏斜，但顯示的圖像、圖像的方位有很大差別，因此重點在于如何分辨解析這些圖像，因此在本次研究中，選擇2名及以上的專業醫師進行聯合診斷，醫師均具有豐富的診斷經驗和先天性心臟畸形的基礎知識，盡可能選擇在20～26孕周進行檢查，檢查時對可疑部分反復掃查，同時記錄胎兒各發育階段的影像學特征、聲像圖特征和解剖學特征[12]。對無法清晰顯示的部位，讓孕婦變換體位，進行多方位的、細致的掃查。本研究結果顯示，所有孕產婦均完成四腔心切面法或四腔心平面頭側偏斜法超聲檢查，觀察組中有1918例(占98.26%)獲得滿意心臟切面圖像，對照組中有1785例(占96.59%)獲得滿意心臟切面圖像，表明四腔心平面頭側偏斜法超聲檢查能獲得更優的心臟切面圖像。觀察組產前超聲檢出心臟畸形胎兒21例，漏診1例CHD，原因是該胎兒胎心室間隔缺損輕微，四腔心切面和左右室流出道切面均無明顯異常，出生后證實為法洛四聯癥；對照組產前超聲檢出心臟畸形胎兒16例，其中1例呈假陽性，超聲診斷心室中膈缺損，出生后心臟復查無異常，漏診3例CHD，出生后證實為主動脈狹窄1例、法洛四聯癥1例、大動脈轉位1例，誤診1例，超聲診斷心室中膈缺損，出生后心臟復查無異常，觀察組診斷準確率明顯高于對照組，漏診率和誤診率均明顯低于對照組，表明四腔心平面頭側偏斜法超聲檢查能有效提高胎兒心臟畸形檢出率。

四腔心平面頭側偏斜法超聲檢查可以對四腔心、左室流出道及右室流出道切面三個基本切面同時進行檢查，可獲得更優的心臟切面圖像，克服了單獨四腔心切面法檢查的不足，具有快速、安全、敏感、特異性和準確率高等優點，提高了對胎兒心臟畸形的檢出率，具有臨床應用價值。