磁共振可變翻轉角快速自旋回波三維成像聯合真穩態進動快速成像在臂叢神經節前及節后病變診斷中的應用

王莉蓉 趙希鵬 高志國*

臂叢神經損傷是神經外科中較為常見的一類周圍神經損傷疾病，其典型的臨床表現為上肢功能障礙，按照病因不同可以分為創傷性與非創傷性兩大類。目前，臨床上多采用手術方案進行治療，由于臂叢神經的解剖關系較為復雜，早期診斷及對損傷神經行準確的定位、對損害程度的預估就顯得尤為重要[1]。

近年來，隨著醫療器械的不斷創新發展，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其對軟組織的分辨率高、多參數成像、簡便、無創性等優點在臨床上廣泛應用。有學者提出，術前行MRI檢測可以有效評估臂叢損傷的位置與程度，尤其是MR可變翻轉角快速自旋回波三維成像(three-dimensional short inversiontime inversion recovery sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolutions，3D STIR SPACE)序列和真穩態進動快速三維成像(threedimensionaltruefastimaging with steady-stateprecession，3D True FISP)序列的應用，這兩種成像技術分辨率較高，可以行多角度全方位重建，前者可用于觀察臂叢神經節后病變，后者可用于觀察臂叢神經節前病變[2]。因此，本研究對56例臂叢神經疾病患者資料進行分析，從而探究MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯合3D True FISP序列在臂叢神經節前及節后病變診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年5月至2017年12月荊門市第二人民醫院收治的56例臂叢神經疾病患者資料，其中男性42例，女性14例；年齡8～60歲，平均年齡(36.24±4.25)歲；病因分類為創傷51例、產癱后遺癥3例以及胸廓出口綜合征2例。患者一般資料無差異，具有可比性，且均知情同意本研究，同時經過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①皆行手術探查或者行病理診斷，確診為臂叢神經疾病；②入院后皆行MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯合3D True FISP序列檢查。

(2)排除標準：①不能堅持而終止掃描者；②由于患者運動而產生偽影者。

1.3 儀器設備

使用Signa HD 3.0T型MR掃描儀(美國GE醫療)。

1.4 檢查方法

(1)所有患者皆行MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯合3D True FISP序列檢查，檢查前告知患者檢查的用途及必要性，指導、訓練患者行平靜呼吸，同時安撫患者緊張、恐懼等不良情緒，以免導致檢查結果不穩定。囑患者呈仰臥位、正中位，而后將其頭部墊高，下頜緊收，避免頸椎過度彎曲。檢測時對患者行冠狀位(自胸鎖關節開始，直至棘突的后緣)及橫軸位(自頸3開始，直至胸2)掃描。檢測時使用Signa HD×3.0T MR掃描儀，頭頸聯合線圈。

(2)冠狀位3D STIR SPACE序列，TR 3800 ms，TE160 ms，回波長度177ETL，時間為6分22秒，矩陣320 mm×320 mm，激勵次數2NEX，層厚0.9 mm，SNR 0.93；橫軸位3D True FISP序列，TR 6.82 ms，TE 2.82 ms，回波長度1ETL，時間為6分27秒，矩陣448 mm×448 mm，激勵次數4NEX，層厚1.5mm，SNR1。其余常規掃描序列為矢狀位：TSE(T2WI)序列，TR 2500 ms，TE 89 ms，時間為2分12秒，層厚3 mm，SNR 1。

(3)圖像后處理。MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列掃描所得到的原始冠狀位圖像重建為斜矢狀位圖像(沿神經走向重建)，與此同時，行最大信號強度的投影并行曲面的重建，進而分析臂叢神經節前病變，其中臂叢神經節前病變的主要影像學表現為神經根的缺損或者斷裂，間接征象主要為硬膜囊的撕裂或形變、脊膜囊水腫或膨出[3]。3D True FISP序列掃描所得到的原始橫斷圖像進行冠狀位的圖像重建。對此序列生成的圖像進行觀察，對3D STIR SPACE序列生成的圖像進行觀察，進而分析臂叢神經節后病變，其主要征象表現為臂叢神經膨大或水腫、軟組織撕裂或水腫[4-5]。

1.5 診斷標準與評價指標

(1)所有患者的檢測結果皆由兩名經驗豐富的副主任影像醫師進行判讀，且診斷結果須兩人一致同意，需對患者損傷的部位、程度以及周圍組織是否存在異常進行準確的描述。

(2)臂叢神經節前病變的主要影像學表現為神經根的缺損或者斷裂，間接征象主要為硬膜囊的撕裂或形變、脊膜囊水腫或膨出；臂叢神經節后病變的主要征象有臂叢神經膨大或水腫、軟組織撕裂或水腫。

(3)以手術探查和病理結果為金標準，并分別計算MR3D STIR SPACE序列和3D True FISP序列掃描檢測臂叢神經節前及節后病的靈敏度、特異度和準確率。其中靈敏度=真陽性人數÷(真陽性人數+假陰性人數)×100%；特異度=真陰性人數÷(真陰性人數+假陰性人數)×100%；準確率=(測算值-真實值)÷真實值×100%。

2 結果

在56例臂叢神經疾病患者中創傷51例、產癱后遺癥3例、胸廓出口綜合征2例，手術探查或者病理檢查結果顯示，患側神經根共230根。

2.1 臂叢神經節前損傷結果

(1)在56例患者中，脊髓變形患者5例，脊髓移位6例，蛛網膜下腔增寬4例，創傷性的脊膜囊腫12例，硬膜囊壁變形合并缺損4例，共計31例。

(2)在230個患側神經根中，MR3DTrue FISP序列成像結果顯示，異常神經根為88個，其中有76根為神經根缺損，另12根皆為神經根變細或者呈迂曲狀。

(3)MR的3D True FISP序列成像技術在診斷節前神經損傷中，其靈敏度、特異度和準確度分別為84.4%、91.4%和88.7%，見表1。

表1 應用3DTrue FISP序列診斷臂叢神經疾病患側臂叢神經節前損傷的MR與手術探查比較(例)

2.2 臂叢神經節后損傷結果

在56例患者中，有29例患者臂叢神經增粗、膨大、邊緣模糊不清，有6例患者迂曲、粘連，4例患者神經離斷或者缺失，17例患者軟組織水腫。經計算MR診斷臂叢神經節后損傷的敏感度、特異度及準確率分別為75.0%、42.9%和73.9%，見表2。

表2 應用MR 3DTrue SPACE成像序列診斷臂叢神經疾病患側臂叢神經節后損傷的MR比較(例)

2.3 聯合兩種成像序列診斷臂叢神經損傷

聯合應用兩種成像序列對臂叢神經損傷診斷的靈敏度、特異度和準確率分別為82.0%、87.0%和84.8%。

3 討論

當前，診斷臂叢神經的輔助檢查主要有肌電圖、MRI以及脊髓造影后CT。有相關研究表明，肌電圖的檢查準確性較高，與手術探查結果較為相近[6]。然而，肌電圖檢查由于其難以較好的判斷神經及其周圍組織的形態改變而受到局限。脊髓造影后CT檢測時一種需要通過腰穿手術向蛛網膜下腔注入造影劑，再行CT檢測的檢查方式，以往因其較高的空間分辨率而成為診斷神經根損傷最主要的方式，該方式僅能顯示椎管內段的損傷[7-8]。近年來，MRI因其對軟組織的分辨率高、多參數成像、簡便、無創性等優點在臨床上廣泛應用，亦能為醫生提供更多的關于臂叢神經損傷的信息，在此基礎上，更利于醫生術前對患者病情進行準確的評估[9]。相較于脊髓造影后CT檢測，此檢測可較清晰的觀察椎管內外結構，除此之外，其為無創檢查更容易被患者所接受。

臂叢神經受損的患者往往同時累及椎管內段和椎管外段，椎管內端的損傷又稱為神經根性損傷。不同部位、不同程度的損傷皆應采取個體化治療，因此治療前進行神經根的定位以及損傷程度的預判就顯得尤為重要。就周圍組織成分而言，臂叢神經前跟與后跟差別較大，因此本研究對每位患者皆采用MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯合3D True FISP序列掃描，從而綜合考慮，避免遺漏或錯診。

3D True FISP序列掃描成像是穩態進動中信號最強的序列，可以較準確的診斷臂叢神經節前損傷，其主要可以利用相位編碼、頻率編碼及層面編碼方向均利用重繞梯度場來平衡穩態自由進動重聚信號[10-13]。臂叢神經節前病變經此序列掃描，水與脂肪為T1，貶值差異較大呈高信號[14]。而對于軟組織，其差異比較小，常呈現為低信號，T1、T2信號高低不同，形成明顯的對比[15-16]。同時，此序列成像分辨率較高、層厚薄至1.5 mm，后期重建可以呈現多個角度，對椎管內神經根的診斷效果更佳。本研究結果顯示，在這230根患側神經根中，3D True FISP序列呈現結果顯示異常神經根為78個，其中有69根為神經根缺損，另9根皆為神經根變細或者呈迂曲狀。在56例患者中，有5例患者存在脊髓變形，6例患者存在脊髓移位，4例患者存在蛛網膜下腔增寬，12例患者存在創傷性的脊膜囊腫，4例患者存在硬膜囊壁變形合并缺損，共計31例。

MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列可以較好的顯示出臂叢神經節后段的損害，其主要的作用機制為增強脂肪抑制的可變翻轉角3D STIR SPACE序列，此序列的回波鏈越長，其回波的間隔時間將會越短，這就直接增加了效率，在相同的時間中可獲取更多的數據，這在一定程度上達到了高分辨率成像的要求[17]。此外，臂叢神經在椎管外段的走形區中富含大量的脂肪組織，脂肪組織下又存在大量的肌肉組織與血管，因此其背景信號極高。而MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列可以通過增強反轉恢復的脂肪抑制技術，將神經周圍甚至內部的脂肪以及?肌肉信號進行抑制，而液體呈現高信號，如此兩者形成明顯的對比，使臂叢神經清晰成像。3D STIR SPACE序列其掃描層可以薄至0.9 mm，且可以多角度進行切面和重建[18-19]。不僅如此，還可以對其背景的脂肪很好的控制，使得神經的走向更加清晰。但是，此序列掃描的主要缺點為神經周圍的信號會被明顯的抑制，從而導致其分辨率較低[20]。

MR可變翻轉角3D STIR SPACE序列聯合3D True FISP序列診斷臂叢神經節前及節后病變的靈敏度高、特異性強、準確性好，且簡便無創，具有臨床應用意義。