防治肝硬化進展的方法與策略

時忠和 楊濱海 崔曉輝 郭慶敏

【摘要】肝硬化是多種病因所致的慢性、進行性肝病，消除病因、對抗炎癥損傷、抗纖維化治療，應貫穿病程始終。

【關鍵詞】肝硬化;消除病因;對抗炎癥;抗纖維化治療

【中圖分類號】R715【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-249-01

肝硬化是一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節為組織特征的慢性、進行性肝病。在其發展的慢性過程中，有許多因素的參與，針對其致病的各個環節，打斷疾病發展中的鏈條，將有利于扼制肝硬化進展。

1病因治療：

目前導致肝硬化的病因常見于乙型或丙型病毒性肝炎、酒精性肝損壞、藥物或化學毒物、免疫性疾病、循環障礙、營養障礙、膽汁淤積、寄生蟲感染、遺傳和代謝性疾病、其他原因不明，針對不同的致病因素，采取相應的治療措施，可使病情明顯改善。但是有些雖病因明確，仍缺乏理想控制手段，其中病毒性肝炎是治療較為棘手的問題之一，因為目前的抗病毒治療，僅僅是抑制了病毒的大量復制，難以將其從體內徹底清除，而長時段藥物應用，又可致耐藥性的產生。目前對乙型病毒性肝炎，常以恩替卡韋、替諾福韋酯作為一線選擇，因其具有高耐藥屏障，其中恩替卡韋的5年耐藥率為1.2%，替諾福韋酯目前尚未檢測到相關耐藥，但長期用藥會帶來腎功能損害可能。過去丙肝肝硬化的抗病毒治療比乙肝肝硬化困難，標準方案是干擾素聯合利巴韋林，但干擾素不良反應多發，甚至可加重病情引起肝衰;蛋白酶抑制劑可取代干擾素，對丙肝的抗病毒治療，目前該類藥在我國的上市，改變了丙肝患者的預后，經過規范治療，70%-80%患者丙肝病毒可得到控制1;靶向抗病毒治療藥物的問世，將徹底改變乙肝、丙肝難以治愈的難題，是目前研究的方向。

2針對肝硬化發展環節治療：

肝硬化發展的基本環節是肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內血管增殖、循環紊亂。肝細胞變性、壞死，引起炎性細胞的浸潤，炎癥等致病因素激活肝星形細胞，膠原合成增多，降解減少，沉積于Disse間隙，導致間隙增寬，肝竇內皮細胞下基底膜形成，致肝竇毛細血管化，肝竇內物質穿過肝竇壁到肝細胞的轉運受阻，直接干擾肝細胞功能，導致肝細胞的合成功能障礙;肝竇變狹窄，血流受阻，肝內阻力增加，影響門靜脈血流動力學，造成肝細胞缺氧和養料供應障礙，加重肝細胞壞死;肝纖維化發展的同時，伴有顯著的，非正常的血管增值，是肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈三個血管之間失去正常聯系，出現交通吻合支等，這不僅是形成門靜脈高壓的病理基礎，而且是加重肝細胞的營養障礙、促進肝硬化發展的重要機制2。從以上發病機制可以看出，炎癥一纖維化—循環障礙貫串肝硬化發病的整個過程，故控制炎癥、消除纖維化和改善循環，是治療的關鍵。慢性炎癥細胞主要是淋巴細胞、漿細胞和單核細胞、巨噬細胞，從浸潤的細胞成分看，慢性炎癥參與的是免疫性損傷，導致了肝硬化的進展，免疫調節成為一個治療的節點。其中糖皮質激素，甘草酸制劑、白芍甙是可供選擇的藥物。糖皮質激素具有強大的抗炎、抗毒和免疫抑制作用，在許多結締組織疾病治療過程中占據重要角色，在肝硬化進展防治中同樣能發揮重要作用，但需要注意其不良反應，權衡利弊，慎重選擇病例;甘草酸制劑具有糖皮質激素同樣作用，而無其副作用，可安全的應用于肝硬化的防治;白芍總甙是從中藥白芍中提取的有效成分，具有明顯的抗炎和免疫調節作用3，其不良反應輕微，也可用于肝硬化的治療。有效阻滯和消除肝纖維化進展，是改善肝門靜脈血流動力學、改善肝細胞供氧并防治肝細胞壞死的基礎，目前認為，α和γ干擾素具有明顯的抗肝纖維化作用，其抗肝纖維化作用除與其抗病毒作用密切相關外，與其直接抗肝纖維化也有關4;苦參堿及氧化苦參堿提取于中藥苦豆子及苦參根，在體外實驗中可抑制乙型肝炎病毒，臨床研究顯示療效與干擾素相似，發現其抗肝纖維化途徑廣泛，作用顯著5。

3中醫藥應用：

中藥在抗病毒治療中發揮著重要作用，其中對肝炎病毒抑制較強的中藥有黃連、金銀花、敗醬草、蒲公英、蚤休、虎杖、山豆根、丹參、赤芍、牡丹皮、青蒿、大黃等;急性炎癥時可采用大劑量清熱解毒藥為主藥，以期迅速控制病毒復制;慢性活動期，濕熱氣滯是基本病機，熱重以茵陳、梔子、大黃、虎杖為主，濕重者重用茵陳、茯苓、澤瀉、澤蘭，黃疸明顯者加金錢草、郁金，按君臣佐使的處方原則，復方應用將發揮著增效減毒的作用。許多中藥如丹參、桃仁、赤芍、川芎、三七、柴胡、郁金、黃芪、茯苓、漢防己、大黃、鱉甲等，均有抗肝纖維化作用，可單獨或辯證組成復方使用。中藥復方制劑療效明顯高于單藥，既可發揮抗病毒、抗炎、保護肝細胞、改善微循環作用，又有抑制膠原生成、促進膠原降解、抗肝纖維化作用，且其成份復雜，病毒不易對其產生耐藥，可在治療中發揮重要作用。

參考文獻

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