膽囊結(jié)石治療中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效對(duì)照研究

許長(zhǎng)起

聊城市光明腫瘤醫(yī)院，山東聊城 252000

臨床上，膽囊結(jié)石屬于一種十分常見(jiàn)的肝膽外科 疾病，臨床上通常會(huì)采用膽囊切除術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療[1]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平以及人們對(duì)膽囊功能的認(rèn)識(shí)水平不斷提高，人們對(duì)該疾病治療也有了新的要求[2-3]。治療過(guò)程中不僅需要將結(jié)石清除干凈，同時(shí)還要最大程度將膽囊濃縮、存儲(chǔ)、排出膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力以及分泌黏液等功能保留[4]。該研究選取2014年2月—2017年6月在該院接受治療的88例膽囊結(jié)石患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行對(duì)比探究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接受治療的膽囊結(jié)石患者中選取88例，均在自愿情況下簽署知情同意書(shū)，且研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能正常；不存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病；不存在上腹部手術(shù)史；具有強(qiáng)烈的保膽意向；膽囊功能正常；膽囊位置無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在異常精神狀態(tài)；臨床資料缺失；不愿參與研究；存在凝血功能障礙；依從性低下。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者平均年齡（50.69±8.59）歲，共44例，男性29例，女性15例。對(duì)照組患者平均年齡（50.96±8.26）歲，共44例，男性25例，女性19例。對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料，可比性強(qiáng)（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組單獨(dú)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：給予患者氣管插管全身麻醉，采用三孔法對(duì)其進(jìn)行治療，在臍緣位置作出一個(gè)弧形的手術(shù)切口，將一個(gè)10 mm Trocar插入，并建立起二氧化碳?xì)飧梗瑢⒏骨荤R置入，對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查，分別將5 mm Trocar置入右側(cè)肋緣下和劍突下，對(duì)膽囊三角、膽囊外形以及總膽管進(jìn)行他探查，了解膽囊是否和周圍組織存在粘連現(xiàn)象；采用無(wú)損傷抓鉗對(duì)膽囊底部進(jìn)行鉗夾，并將其充分暴露出來(lái)，將膽囊三角區(qū)明確之后，分別將膽囊動(dòng)脈以及膽囊管游離出來(lái)，然后再采用鈦夾將其夾閉并離斷，膽囊床行熱分離處理，將膽囊完整剝離出來(lái)，采用電棒涂拭止血膽囊床創(chuàng)面，將膽囊從腹腔中取出；對(duì)腹腔進(jìn)行徹底沖洗，將腹腔內(nèi)積液吸凈，確認(rèn)不存在活動(dòng)性出血和膽漏現(xiàn)象之后將對(duì)腹腔關(guān)閉。

觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療，給予患者全身麻醉，指導(dǎo)其采用頭高腳低稍左傾仰臥位接受手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中采用三孔法，在臍緣位置作出一個(gè)弧形的手術(shù)切口，將一個(gè)10 mm Trocar插入，并建立起二氧化碳?xì)飧梗瑢⒏骨荤R置入，對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)探查，分別將5 mm Trocar置入右側(cè)肋緣下和劍突下，對(duì)膽囊三角、膽囊外形以及總膽管進(jìn)行他探查，了解膽囊是否和周圍組織存在粘連現(xiàn)象；采用無(wú)損傷抓鉗對(duì)膽囊底部進(jìn)行鉗夾，并將其充分暴露出來(lái)，采用電鉤將膽囊底部的無(wú)血管區(qū)全層切開(kāi)，將術(shù)前超聲顯示的膽囊結(jié)石大小作為依據(jù)，合理決定手術(shù)切口大小，膽囊內(nèi)膽汁采用吸引器吸除干凈，將膽道鏡從劍突下Trocar置入，對(duì)膽囊內(nèi)結(jié)石狀況進(jìn)行仔細(xì)觀察，膽囊內(nèi)結(jié)石采用取石網(wǎng)籃取盡；采用膽道鏡對(duì)膽囊內(nèi)結(jié)石情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石已經(jīng)被取凈，并且無(wú)壁間結(jié)石存在于膽囊壁，膽囊管開(kāi)口處處于暢通狀態(tài)，有膽汁流入其中，便可以將膽道鏡退出；采用4-0可吸收線在腹腔鏡下對(duì)膽囊底部切口做兩層縫合處理；將腹腔沖洗干凈，將腹腔內(nèi)積液清洗干凈，放置一根負(fù)壓引流管，確認(rèn)沒(méi)有膽漏現(xiàn)象出現(xiàn)之后，將腹腔關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間。

并發(fā)癥：包括膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等。

術(shù)后疼痛[5]：術(shù)后24 h采用NRS（疼痛數(shù)字評(píng)定量表）評(píng)價(jià)兩組患者的疼痛程度，總分為0～10分，10分表示劇烈疼痛，7～9分為重度疼痛，5～6分為中度疼痛，1～4分為輕度疼痛，0分為無(wú)痛。

兩組患者術(shù)后均接受1年隨訪，對(duì)疾病復(fù)發(fā)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后通氣時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后通氣時(shí)間（h）對(duì)照組（n=44）觀察組（n=44）t值P值14.02±4.62 13.85±4.29 0.125 6 0.952 2 5.58±1.02 5.42±1.68 1.478 9 0.162 0 51.96±14.56 58.96±15.05 1.369 5 0.156 2 24.56±4.59 15.02±2.05 15.625 8 0.000 0

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

與對(duì)照組對(duì)比，觀察組膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比

觀察組患者術(shù)后24 hNRS評(píng)分為 （2.02±1.20）分，低于對(duì)照組的（3.56±1.68）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.625 8，P＜0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組術(shù)后1年的疾病復(fù)發(fā)率為0.00%，明顯低于對(duì)照組的11.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疾病復(fù)發(fā)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膽囊結(jié)石在臨床上十分常見(jiàn)，屬于膽囊良性疾病的一種，臨床上在該疾病治療方式的選擇上存在有諸多爭(zhēng)議[6-7]。1888年時(shí)，德國(guó)醫(yī)學(xué)家提出采用膽囊切除術(shù)治療該疾病，1987年時(shí)，法國(guó)醫(yī)師對(duì)世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行了報(bào)道，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)速度快等諸多優(yōu)點(diǎn)[8-9]。但與此同時(shí)，人們尚未注意到該手術(shù)方式的局限性，術(shù)后患者通常會(huì)在不同程度上出現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽管損傷、膽汁反流性胃炎以及腹脹腹瀉等諸多并發(fā)癥。以往臨床上因?yàn)閲?yán)重缺乏對(duì)膽囊的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為膽囊只具備收縮、濃縮與儲(chǔ)存膽汁的功能，但是最近的研究顯示，膽囊不僅具有以上功能，同時(shí)還能進(jìn)行黏液性物質(zhì)的分泌，促進(jìn)膽汁乳化脂肪排出，對(duì)腸蠕動(dòng)進(jìn)行促進(jìn)，對(duì)腸道內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)繁殖進(jìn)行抑制，促使各種肝代謝產(chǎn)物及時(shí)排泄，促使膽道壓力得到調(diào)節(jié)與緩沖。除此之外，膽囊還有一定的免疫功能存在，膽囊黏膜能對(duì)IgA抗體進(jìn)行有效分泌，所以在條件允許的情況下，不能輕易將膽囊切除。

該研究中，兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中均具有一定的應(yīng)用價(jià)值。其次，與對(duì)照組對(duì)比，觀察組術(shù)后通氣時(shí)間更短，觀察組膽總管結(jié)石、膽汁反流性胃炎、膽管損傷、腹瀉腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后24 hNRS評(píng)分、術(shù)后1年疾病復(fù)發(fā)率更低，提示與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石治療中的優(yōu)勢(shì)更加明顯，能有效降低術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者疼痛度，降低疾病復(fù)發(fā)率，可將其優(yōu)勢(shì)總結(jié)為以下幾點(diǎn)：①與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)操作簡(jiǎn)單，且安全性高，手術(shù)過(guò)程中不需要對(duì)膽囊三角進(jìn)行分離處理，能有效防止損傷膽管。②能最大程度上將膽囊生理功能、膽道完整性保留，降低各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，與現(xiàn)代微創(chuàng)外科觀點(diǎn)高度符合。李巧登等[10]學(xué)者通過(guò)對(duì)比探究得知，保膽取石組的術(shù)后24 h疼痛程度、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)小于膽囊切除組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，這與本研究結(jié)果具有高度相似性，充分證明了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的有效性。

綜上所述，膽囊結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療的臨床效果顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得廣泛推廣。